2017年2月9日13时26分，位于韶关市仁化县辖区内的深圳市中金岭南有色金属股份有限公司凡口铅锌矿(以下简称凡口矿)驻矿施工单位广东十六冶建设有限公司矿建凡口分公司（以下简称十六冶矿建分公司）在井下狮岭-550m二分段S10-14#采场作业面发生一起冒顶事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失95万元。事故发生后，十六冶矿建分公司、凡口矿及时组织力量，积极开展抢救和善后处理工作。为查明事故原因，做好事故处理及结案工作，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府及时成立了以常务副县长为组长，县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等有关单位负责同志参加的韶关市仁化县凡口铅锌矿“2·9”冒顶事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县人民检察院派人参加。事故发生后，按照《国家安全监管总局办公厅关于印发<生产安全事故应急处置评估暂行办法>的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号）要求，事故调查组单独设立了韶关市仁化县凡口铅锌矿“2·9”冒顶事故应急处置评估组，专职负责对事故单位十六冶矿建分公司和现场指挥部凡口矿的应急处置工作进行评估，其组长由县安监局局长担任，副组长由县安监局副局长和县安监局应急救援指挥中心办公室主任担任。事故调查组聘请了注册安全工程师、采矿工程师、地质工程师等相关专家3人，组成事故技术鉴定组，负责对该事故进行技术鉴定分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 深圳市中金岭南有色金属股份有限公司凡口铅锌矿（发包单位）

凡口铅锌矿是以生产铅锌为主的大型采选矿山，证照齐全。现形成了年生产原矿168万吨，掘进16万立方米，充填40万立方米，日采选5500吨矿石的综合生产能力。矿属主体单位有采矿车间、选矿厂、运输车间、水电车间、修建车间等，矿属职能部门有安全部、生产管理部、技术中心等，现有职工2000多人，安全管理网络健全。近年来，凡口铅锌矿将井下部分采掘工程承包给外委企业，其属下部分工区、队管理人员工资由外委企业结算,“2.9”事故Sh-550m二分段S10-14#采场由十六冶矿建分公司机采工区负责组织施工生产，机采工区人员组成含部分原凡口矿职工和广东十六冶建设有限公司矿建凡口分公司员工，各采掘工程技术管理以凡口矿为主，生产组织按项目承包合同进行，安全管理按《非煤矿山外包工程安全管理协议》履行各自职责。“2.9”事故发生后能及时开展救援工作并按相关规定及时报告生产安全事故。

2、广东十六冶建设有限公司（总承包单位）

该公司证照齐全，安全生产许可证有效期至2017年7月20日，许可范围：金属非金属采掘施工作业。近年来，该公司承包了凡口铅锌矿井下部分中段平巷的掘进、砌筑、喷砼及出碴作业，新盘区采准掘进及出碴等井建项目施工。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（安监总局令62号）要求，与凡口铅锌矿签订了《采矿生产外包合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，履行相关职责，属下有两个基本生产经营单位在凡口矿井下作业。“2.9”事故Sh-550m二分段S10-14#采场由广东十六冶建设有限公司旗下矿建凡口分公司生产经营，二级法人单位，营业执照统一社会信用代码：914402240599280142，安全生产主要负责人：邱X国（持非煤矿山主要负责人资格证），现有员工252人，设经理1人、副经理3人、专职安全管理人员26人，“2.9”事故死亡人员是矿建凡口分公司员工。

事故发生后，矿建凡口分公司负责人接报后，立即如实向发包单位报告，组织抢救。

（二）事故现场情况

1、事故采场（S10-14#）基本情况

1）、S10-14#采场位于狮岭-550m中段，阶段高度50m，采场分南、北两段，北段长约60m，南段已回采至三分段充填结顶。

2）、采场北段位于二分段下坡0.6m，充填面标高H=-533.2m。采场设计为沿走向回采，采用盘区机械化中深孔上向分层充填采矿法（小台车回采）。回采宽度为8m，目前空高平均3.2m，设计台车打5杆，回采厚度为4.5m左右，采后控顶高度7.5m以内。

3）、采场围岩为D2db白云质灰岩，层间裂隙发育；采场东帮为F3大断层，走向近南北，向东倾斜，倾角65-70º。采场内矿体走向沿F3断层分布，向西倾斜倾角40-50º。受F3大断层及其派生断层影响，采场内矿石节理发育，结构较差，容易破碎冒落。

2、事故现场勘查情况

1）、事故发生地点在井下-550mS10-14#采场进路对面靠近东帮F3断层附近，具体位置（见附件1附图）。

2）、F3断层为右行平移逆断层，在靠近F3断层附近的小裂隙较为发育，且有穿插；冒落点顶板矿体中存在有滑板构造面，构造交汇处结构差，矿石较破碎。

3）、采场底板充填面距顶板高约3.2米，冒落不规则矿石约1立方米（长1.6 m×宽0.6 m×平均厚1.0 m）,重量约3吨。

4）、采场顶板采用锚网支护，锚杆网度1.1米×1.1米，铁丝网已被冲落，锚杆还在顶板。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年2月9日早班机采工区张X清工区长派台车班作业人员张X（班长、凡口矿员工）、罗X明（风钻工、凡口矿员工）、罗X富（风钻工、十六冶矿建凡口分公司员工）到井下Sh-550m一分段S8#以南采场和Sh-550m二分段S10-14#采场进行台车放炮前的松石处理工作，由谭X辉安全员负责现场监管。下井后他们先到Sh-550m一分段S8#以南采场处理松石，10:30初步处理完毕，然后一起上到Sh-550m二分段S10-14#采场，一起开了作业前预测会分析评判，认为该采场交接口顶板比较高和破碎，需用撬毛车对该部分进行机械松石处理， 11时许，三工区班长张X林和撬毛台车司机把撬毛台车开到该采场作业，12:50撬毛机械处理松石完毕，双方班组在安全地方对顶板情况进行确认，没看出有滑板离层等现象（因里面采场顶板有松石不敢进到里面从另一角度观察），撬毛作业班组离开之后，张X开服务台车，罗X明、罗X富站在服务台车工作篮内（可在篮筐内上下左右升降操作）用2米长撬棍从外向里逐步松石。两人互相监护，轮流松石，约13时26分罗X明在松边邦石头，突然上部一块约1立方米的石头掉下来，正好打到罗X富头上，系撬前落后，导致其颅脑损伤死亡，罗X明轻微受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，班长张X查看了现场，想设法营救，但看无法搬动卡在工作篮的松石，便立刻从采场一路跑到-550m计量台求救。跑到计量台时，张X气喘的厉害，于是叫丘X明打电话上报采矿车间调度求救，随后叫上-550m计量台当班人员一起，共4人去采场迅速确定施救方案，展开先期现场施救，采取启动台车，旋转台车工作篮至安全地点(台车不开动未移位)；先解救轻伤者后救出重伤者（现场人员判断重伤者可能工亡）；采用撬棍撬开卡在篮筐的松石，解救被压人员。采矿车间接报后立即按照《凡口矿生产安全事故应急预案》立即启动车间级应急响应，成立现场指挥部组织人员携带应急救援装备赶赴现场救援。约13：38分先期现场救援人员将罗X明救出，随后救援人员用木梯和风筒做的简易担架抬离采场，送往-550m中段马头门，约13时42分被救出的伤者罗X明与采矿车间救援小组在-550m马头门相遇，经医务人员现场简单询问伤情后与医务人员共同乘罐升井送往医院治疗。采矿车间救援队伍与先期处置人员简单沟通后，打电话请求医院再派一辆救护车协助救援，随后约13:45分采矿车间救援队伍连同部分先期处置人员携带便携式担架奔往事故现场营救罗X富。约13：55分罗X富从服务台车工作篮中救出，随后救援人员立即用便携式担架将罗X富送往地面，约14:05分抵达-550m中段马头门，此时第二批医务人员已到达马头门，并立即对罗X富采取急救措施，同时一起乘罐笼升井。约14:08分，罐笼抵达井口，罗X富被医务人员确认已死亡，救援结束。

矿负责人接到报告后按规定在1小时内向仁化县安监局报告了事故情况。县安监局接报后，立即赶赴凡口矿，随后韶关市安监局应急办领导及一科人员赶到矿山，一起到井下事故现场了解情况，对矿应急处置工作和事故后停产整顿工作作了部署。省安监局二处领导在市县安监部门陪同下2月10日到凡口矿对事故后相关工作作了进一步部署。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

根据事故调查询问笔录、所调阅材料、事故技术鉴定报告、现场勘查及法医学尸体检验报告书，确定这是一起冒顶事故。事故原因如下：

1、-550mS10-14#采场东帮分布有F3大断层，F3断层附近矿岩中发育次一级小断层，受其影响断层附近的矿岩体节理发育，冒落点存在隐蔽的三角状滑板，且处于采场口附近，顶部空间面积增大，矿石容易发生离层冒落。

2、采场受前期爆破和撬毛震动影响，使该处隐蔽三角滑板矿岩体处于冒落的临界状态，员工在处理边帮松石时，该处矿岩体突然冒落。

3、撬毛车是凡口矿“机械化换人、自动化减人”科技强安专项行动项目引进的新设备，员工对其过于信赖，对撬毛车处理过松石的采场顶板放松了警惕，对新工艺、新设备在作业过程中存在的风险认识不足。

（二）事故间接原因

1、撬毛作业人员和松石处理作业人员对顶板缺乏全面细致检查，疏忽大意，处理松石时未能采取有效保护措施。

2、撬毛作业后与人工松石前的安全确认不够严密，井下个别安全管理人员对顶板管理不够重视，未严格落实事前、事中、事后检查制度。

3、撬毛作业作为井下顶板管理的新工艺、新设备，操作人员对撬毛台车撬毛作用功效和负面作用认识了解不够全面，亦存在撬毛过程不够到位或产生负面作用情况，还未能做到完全精准使用撬毛台车消除顶板隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析，韶关市仁化县凡口铅锌矿“2.9”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

四、对责任单位和相关责任人员的处理建议

通过对事故原因的分析和事故性质认定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第77号第二次修正）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）等法律法规，对该起事故的责任分析及处理意见如下：

（一）相关责任单位

1、广东十六冶建设有限公司：在与发包方凡口铅锌矿签定的《非煤矿山外包工程安全管理协议》中明确了职责：负责日常的用工组织与安全管理责任，同时必须遵守加强工程的安全监督管理，认真进行安全检查考核，及时整改存在的隐患，不断消除采掘施工过程中存在的各种不安全因素和违规、违章行为，确保安全生产等约定落实。对所承揽工程现场安全管理、隐患排查、对员工安全技能培训等方面落实不够到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对这起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

2、凡口铅锌矿：与承包单位签订的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》中明确：发包方负责工程的日常管理，负责生产技术管理，根据安全法规要求和安全生产需要，监督施工方搞好安全生产管理，依据国家的安全生产法律、法规和必威体育官方网站 标准及本企业的安全生产规章制度对施工方施工中安全生产工作实施检查、监督、指导等责任，同时必须加强工程的安全监督管理，及时督促整改存在的隐患，不断消除作业过程中存在的各种不安全因素和违规、违章行为，确保安全生产等协议落实。对施工方在作业过程中出现隐患排查治理、全员安全管理、技能培训等方面不到位负有监督检查不力的责任，责成其向县政府作出检查。

（二）相关责任人

1、邱X国（矿建凡口分公司经理）：作为广东十六冶建设有限公司矿建凡口分公司经理，安全生产主要负责人，对承揽项目现场安全管理、隐患排查治理以及对员工安全技能培训等方面落实不够到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

2、谭X辉（凡口矿机采工区井下安全员）：作为井下现场安全管理人员，未尽职尽责，对顶板管理、现场安全隐患排查等方面落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十三条第一款、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚，并由凡口矿撤销其安全员职务，调离岗位。

3、张X清（凡口矿机采工区工区长）：作为凡口矿机采工区工区长，对员工风钻作业安全操作规程、机械松石和人工松石交接班期间的安全隐患排查和确认等方面工作落实方面，管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

4、黄X强（矿建凡口分公司副经理）：作为矿建凡口分公司副经理，分管承揽工程日常安全管理工作，对机械松石后的安全隐患排查和确认等方面管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

5、对这起事故的发生负有管理责任的广东十六冶建设有限公司及矿建凡口分公司的有关人员，由广东十六冶建设有限公司处理，并将处理情况报县安委办。

6、对这起事故的发生负有管理责任的采矿车间谭X、安全科曾X华、机采工区张X、三工区张X林等人，由凡口矿按其内部管理规定进行处理，并将处理情况报县安委办。

五、事故防范和整改措施

这次事故的发生，其教训是深刻的。暴露出作业单位部分员工、管理人员对井下深部复杂地质条件采场隐患排查、确认治理不彻底、部分管理人员及员工安全意识不高和安全技能不强等问题。为吸取事故教训，防止事故发生，采取如下防范措施：

（一）全矿从2017年2月9日中班起至2017年2月12日按（仁）安监管一强措[2017]0202号及《仁化县安全生产委员会办公室关于做好非煤矿山节后复产复工安全生产工作的通知》及省、市相关要求，停止井下所有采掘施工作业，组织员工进行安全教育培训，全面排查事故隐患，隐患消除后报县安监部门验收复工，事故采场待事故调查结束后经县安监局检查同意后方可复工。

（二）凡口矿、广东十六冶建设有限公司、十六冶矿建分公司及其它与工程有关的外包单位要严格执行《非煤矿山外包工程安全管理办法》（国家安监总局令第62号）等规定，规范用工，切实落实企业各自安全生产主体责任。

（三）凡口矿、十六冶矿建分公司等各施工单位要组织施工作业人员开展安全教育培训，重点培训井下危险因素辨识和防范措施，提高作业人员的安全意识和安全操作技能。

（四）外包单位广东十六冶建设有限公司要加强对其在凡口两个项目部的管理力量，定期开展对项目部的安全检查，严格考核，切实落实现场安全管理责任。

（五）凡口矿要加强矿井地质工作和采矿方法研究，对地质条件复杂、断层附近及节理发育的采场及时调整采矿工艺，保证合理的暴露空间和回采顺序，减少松石处理环节。

（六）进一步完善撬毛台车的作业规程和工作制度，确保更安全高效发挥撬毛台车作用。

（七）加强采场顶板的检查、观测和处理，对一些危险性较大的采场在技术经济允许条件下，应尽量采用科学方法观测顶板，推进“机械化换人，自动化减人”工作，以科技强安行动提高本质安全度，实现安全生产目标。

（八）加强从业人员顶板管理方面安全技能培训工作，提高各级安全管理人员技术水平；遵章守纪，建立群查、群防和群治的顶板管理制度，提升全员岗位安全责任意识和安全技能，落实全员安全生产责任制，消除“人的不安全行为”，做好井下各环节的安全确认工作。