2023年1月4日14时45分，喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）井下二中段东翼掘进工作面，在排险过程中发生一起冒顶片帮事故，造成1名职工死亡，直接经济损失150万元。

喀左县应急管理局接到报告后，领导高度重视，立即向喀左县人民政府进行汇报，并按照县领导指示，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速启动联合调查机制，成立喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）“1·4”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县公安局、县总工会、中三家镇人民政府派人组成，同时邀请县纪委监委派员参加，对该起事故展开调查。

事故调查组坚决贯彻落实县领导指示批示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、技术分析、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对此次事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1、喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），隶属于喀左县华鑫矿业有限公司，主要负责人：张某文，安全生产许可证编号：（辽）FM安许证字[2021]XN054004J,有限期：2021年2月2日至2024年2月1日，单位地址：喀左县中三家镇辘轳井村，经济类型：有限责任公司，许可范围：金矿地下开采。

2、喀左县华鑫矿业有限公司，营业执照统一社会信用代码：9121132468008717XM，类型：有限责任公司，法定代表人：高某，注册资本：人民币贰佰万元整，成立日期：2008年11月26日，营业期限：自2008年11月26日至2048年11月26日，经营范围：金、铁矿石开采。

采矿权人：喀左县华鑫矿业有限公司，采矿许可证证号：C2100002009074220028419,地址：喀左县中三家镇辘轳井村，矿山名称：喀左县华鑫矿业有限公司中三家镇金铁矿，有效期限：叁年壹拾壹个月，自2021年9月19日至2025年8月19日，开采矿种：金矿、铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：16.00万吨/年，矿区面积：2.2085平方公里，发证机关：辽宁省自然资源厅，发证日期：2022年7月20日。

（二）事故矿井概况

喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），地表有三个井口，分别是：1个风井（斜井）、1个主井（竖井）、1个副井（斜井），井下相互贯通，该系统采用竖井+盲斜井联合开拓方式，采矿方法采用削壁充填法和留矿全面法开采矿床，年产金矿石3万吨/年。

主井井下一共三个中段，井底标高147m，井深470m，井筒断面为圆形，净径4.5m，采用箕斗与罐笼互为配重提升。事故发生地点在主井井下二中段东翼掘进工作面，巷道底板标高240m，巷道断面为矩形，巷道规格：宽2.9m，高2.3m。矿体顶底板围岩为黑云角闪斜长片麻岩，属坚硬岩石，岩石节理裂隙不发育，稳固性较好，矿岩普氏硬度系数f=12～14,稳固性较佳。矿体总体走向北西300°，倾向南西，倾角38～44°，矿体真厚度0.43～1.39m，平均真厚度0.95m，Au品位在1.88～4.92×10-6之间，平均品位3.09×10-6，该中段控制矿体长度79～105m,井下采用带有“KA”安全标志的UQ-5型矿用四轮车运输。

二、事故发生经过、救援、伤亡及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

2023年1月4日14时，由安全员籍某利（带班领导）召开班前会，张某丰、赵某宝、柏某国、刘某文、韩某参加会议，会上要求下井人员必须穿戴好劳动防护用品，严格执行“敲帮问顶”制度，做好“自保互保”工作，时刻注意安全，会上安排柏某国、刘某文、韩某三人到井下一中段维修水泵，张某丰、赵某宝到井下二中段东翼掘进工作面进行排险和凿岩作业。

会议结束后，各自到达井下工作地点开始工作，赵某宝在前面用钎杆查找并处理顶板和两帮浮石，张某丰在后面负责用矿灯给他照明和监护。14时45分，赵某宝在排险过程中，顶板浮石突然脱落，将其砸倒在地，身体被掉落的浮石压住，张海丰立即过去抢救，发现其只有呼吸没有意识。因张某丰一人无法抬动压在赵某宝身上的浮石，于是到一中段招呼其他工友过来帮忙，同时与地面提升机室人员取得联系，请求支援。过了一会儿，籍某利、张某丰、柏某国、刘某文、韩某一起把赵某宝抬到井底，用罐笼提至地面，并用早已备好的车辆，送往附近的建平县医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（二）事故伤亡情况

本次事故共造成1人死亡，死者：赵某宝，男，46岁，汉族，初中文化，住址：辽宁省朝阳县胜利乡西沟门村十组1177号。

（三）事故报告情况

事故发生后，喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）立即组织人员抢救，并将事故情况及时上报属地管理部门。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

岩工（排险工）未严格遵守操作规程，排险时选择钎杆过短，站在顶板浮石正下面进行排险，导致浮石脱落，造成事故发生。

（二）事故间接原因

1、喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），安全生产教育和培训不到位，隐患排查治理制度不健全，未制定专项排险作业施工方案，未对井下作业现场实施全过程监督，未对工作地点及周围环境进行经常性的安全检查，未能及时发现并消除事故隐患。

2、主要负责人未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能消除生产安全事故隐患，日常检查和隐患排查不深入、不彻底，存在死角和盲区。

3、现场监护人员未能严格落实安全责任，监护不到位，对井下顶板及两帮的浮石未能及时发现并处理，存在的事故隐患，同时未做好“自保互保”工作。

（三）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查、技术分析和综合研判，可排除人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（四）事故性质

经过调查认定，喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）“1·4”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）对责任单位的处理建议

喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的有关规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议给予罚款人民币35万元的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1、赵某宝，男，汉族，岩工（排险工），未能严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，工作前未认真检查作业地点和周围环境的安全状况，排险时选择工具不合理，盲目作业，导致事故发生，对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、张某文，男，汉族，中共党员，喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）主要负责人，未严格履行安全管理职责，在这起事故中负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的有关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的有关规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，建议给予罚款人民币8494元的行政处罚。

3、张某丰，男，汉族，岩工（排险工），对现场的监护工作不到位，未做好“自保互保”工作，对此次事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十九条的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的有关规定，建议由喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿）给予批评教育。

五、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产主体责任的落实

喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），要深刻吸取事故教训，要举一反三，加大隐患排查治理力度，认真履行安全管理职责，严格落实事故隐患排查治理制度，加大安全生产投入力度，改善安全生产条件，结合实际更换先进的排险工具，或者采用新技术、新设备、新工艺，加快对不符合安全生产的环节进行改造。主要负责人要亲自主持召开一次职工大会，全面提高每名职工的安全意识，认真开展一次安全大检查活动，对危险性较大的工作，要制定专项施工方案，严格督促、检查井下的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，不留死角和盲区，要求从业人员严格遵守本岗位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章操作，确保安全生产。

（二）加强安全生产教育和培训

喀左县华鑫矿业有限公司二系统（金矿），要切实加强安全生产教育和培训，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业，让每个作业人员真正熟悉并掌握本岗位安全操作规程，了解作业地点和周围环境存在的危险危害因素，告知防范和应急处置措施。

（三）加大井下现场安全管理力度

现场管理人员要进一步加大井下施工现场的安全管理力度，严格执行每日巡检制度，认真记录好隐患排查情况，一旦发现问题和隐患，严格按照“五定”原则，立即整改到位。严格要求从业人员在排险作业时，选择好作业工具，过破碎带时加强支护，并安排专人进行现场监护，作业人员施工前要认真观察作业地点和周围环境的安全状况，做好“自保互保”和“四不伤害”等工作，坚决有效遏制类似事故再次发生。