2021年12月31日4点左右，灯塔市弘盛源矿业有限公司发生一起一般冒顶片帮事故，造成1人死亡、直接经济损失约150万元。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《辽宁省安全生产条例》的规定，受市政府委托，灯塔市应急管理局会同市公安局、市总工会、市纪委监委和鸡冠山乡政府组成的事故调查组（以下简称调查组），并邀请灯塔市司法局参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

基本情况

（一）有关单位情况

1.浙江天增建设集团有限公司（以下简称“浙江天增集团”）。位于浙江省温州市平阳县南廘镇司令部8号，成立于2011年03月11日。注册资本：人民币伍亿壹仟捌佰万元整。公司类型：有限责任公司。经营范围：许可项目：各类工程建设活动；煤炭开采；矿产资源（非煤矿山）开采；爆破作业；发电、输电、供电业务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；施工专业作业；消防设施工程施工；地质灾害治理工程施工；矿产资源勘查。营业期限：2011年3月11日至2031年3月30日。统一社会信用代码：91330329571731499E。相关证照齐全。

2.灯塔市弘盛源矿业有限公司（以下简称“弘盛源矿业”）。位于灯塔市鸡冠山乡牛棚村，成立于2010年3月10日，注册资本：人民币叁仟万元整。公司类型：有限责任公司。经营范围：铁矿石地下开采；铁精粉、铁矿石、长石粉、长石、砂石销售。营业期限：2010年3月10日至2031年11月10日。统一社会信用代码：9121102269944451X9。矿区位于灯塔市南东30公里、铧子镇南东18公里，辽阳市北东42公里，本溪市西30公里。矿区中心地理坐标：东经123°36′30″北纬41°19′45″地下矿山，开采矿种（铁矿、长矿石）采矿权人为灯塔市弘盛源矿业有限公司，法人代表为郑程龙。

（二）有关合同、协议情况

2021年6月25日，弘盛源矿业（甲方）与浙江天增集团（乙方）签订《矿山开采承包合同》（以下简称《合同》）与《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》（以下简称《安全协议》）。《合同》中规定承包内容及期限：1、弘盛源矿业将“138中段采矿工程”承包给浙江天增集团施工，浙江天增集团将开采出的铁矿石运至井上地面；2、承包期限从2021年7月1日起至工程结束时止，总承包期限不超过1年。《合同》在双方权利和义务中约定：1、发包方应具备矿山开采资质及矿山开采施工条件；2、承包方应具备矿山开采施工资质，具备矿山开采施工经验及所需各项技能；3、承包方在施工期间所需的安全生产管理由承包方自行负责；4、承包方在施工前要为全体施工人员办理安全生产责任险或者意外伤害保险。《安全协议》第三条第（二）款中规定发包方负责支付给承包方的工程款或者工程单价中含有包括安全教育培训、保险、应急救援演练等安全生产费用；第四条第（四）款中规定承包方应当制定工程施工方案；第七条第（二）款中规定工程施工发生事故后，事故现场有关人员应当立即向承包方项目部负责人报告，承包方项目部负责人接到报告后，应当及时向甲乙双方的负责人报告。

二、事故经过及救援情况

经勘查现场，证人证词认定，2021年12月31日2点左右，卢文明（货车司机）驾驶四不像货车来到井下138中段大巷准备装运矿石，货车开到距离工作面20米左右的地方时车辆发生故障，卢文明把车停在原地开始维修，大约一个小时左右后把车辆修好，修好后卢文明开始装运矿石。大约3点50分左右，排险工卢文斌（死者）和卢文富来到井下138中段进行2次爆破前的排险工作。卢文斌站在巷道掘进面底板上用排险杆由外向内进行排险，卢文明在卢文斌身后1米左右帮忙观察，卢文富在卢文斌左后方约3米的位置进行观察监护。大约4点左右，卢文斌在排除顶板上方第二块浮石时，卢文明突然听见前方料堆上方石头滚落的声音，随即料堆上方一块大约300-400斤的浮石突然滑落下来，卢文斌躲闪不及，双脚被岩石压在下面，同时胸部被石头撞击，后背靠在巷道右侧邦上。卢文明和卢文富立即赶过去把浮石撬起来并把卢文斌拉出来平放在地上。（此时卢文斌处于昏迷状态，胸部衣服破裂，没有明显外伤）卢文明和卢文富背着卢文斌从副井坐矿车拉到地面并通知卢寒和矿里工作人员，把卢文斌送到铧子煤机厂医院救治。经医院抢救无效，卢文斌于6点左右因闭合性胸部损伤而死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

卢文斌在井下138中段北掘进面对上方顶板进行排险作业时，没有对前方料堆上方情况进行细致观察、及时排险，忽视安全，风险辨识能力不足，在作业过程中未能发现顶板上方浮石掉落的隐患，从而导致浮石滑落产生震动，致使浮石滑落下来，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江天增集团项目部在登记注册地以外的地点从事施工作业，并没有向作业所在地灯塔市应急管理部门书面报告外包工程概况和本单位资质等级、主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员、主要安全设施设备等情况，并接受其监督检查，致使承包采矿工程中的隐患得不到及时发现、及时整治。

2.浙江天增集团项目部缺乏自身安全技术管理能力，配备临时用工，作为138中段采矿工程施工技术负责人和技术人员从事技术管理，使安全技术组织管理措施得不到及时有效落实。

3.浙江天增集团对其项目部安全管理重视程度不够，没有进行安全生产检查，未能对项目部人员进行安全生产教育培训与考核。浙江天增集团项目部对职工的安全教育培训不到位，使职工安全意识和安全行为意识差，自我防护能力不强，在作业时不能严格履行其自身安全法律义务和责任，在存在潜伏性隐患和没有临时防护措施的情况下，盲目从事排险作业。

4.浙江天增集团项目部违反了《浙江天增建设集团有限公司驻灯塔弘盛源项目部安全管理制度》中的《安全例会制度》，未能按规定进行每月一次，全年不可少于12次的公司安全生产领导小组例会，没有分析和研究出该项目部安全生产和管理现状，未能及时发现有关存在的事故隐患。

5.浙江天增集团项目部没有根据建设工程施工的特点、范围以及施工现场容易发生事故的部位和环节，编制现场应急处置方案，并配合发包单位定期进行演练。

6.弘盛源矿业对外包138中段采矿工程安全生产管理能力把关履职不到位，对承包方存在使用临时用工技术负责人和技术人员行为问题，未能及时发现、及时督促整改，直至事故发生。

7、鸡冠山乡政府和灯塔市应急管理局作为负有安全生产管理职责部门，安全监管人员虽然多次到企业检查，但未发现存在安全事故隐患，专业素养不够，安全监管不到位。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1.卢文斌，浙江天增集团项目部工人，负责排险工作。作业前未认真检查作业现场的安全情况，危险因素辨识能力不足，事故现场排险不到位，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。

2.卢文富，浙江天增集团项目部安全员，负责项目安全管理工作。对现场安全管理不到位，危险因素辨识能力不足，职工安全教育培训不到位，未组织本单位职工开展应急救援演练，对此次事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予其处上年年收入20%罚款的行政处罚，并建议公安机关依法追究其刑事责任。

3.卢寒，浙江天增集团项目部项目负责人，负责整个项目管理工作。项目管理不力，违反安全管理制度，作业现场监督检查不到位，危险因素辨识能力不足，未及时消除安全隐患，职工安全教育培训不到位，未编制项目部应急预案演练计划及组织本单位职工开展应急救援演练，对此次事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予其处上年年收入40%罚款的行政处罚，并建议公安机关依法追究其刑事责任。

4.张召，浙江天增建设集团有限公司副总经理（安全），负责项目部安全管理工作。对项目部安全管理不到位，危险因素辨识能力不足，职工安全教育培训不到位，未编制现场应急处置方案并组织本单位职工开展应急救援演练，对此次事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予其处上年年收入40%罚款的行政处罚，并建议公安机关依法追究其刑事责任。

5.林步欣，浙江天增建设集团有限公司主要负责人、法定代表人，负责公司的全面工作。对项目部安全管理不到位，职工安全教育培训不到位，对此次事故负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，给予其处上年年收入40%罚款的行政处罚，并建议公安机关依法追究其刑事责任。

6.靳志波作为鸡冠山乡企业办主任、王岩作为鸡冠山乡企业办工作人员、何蛟作为时任鸡冠山乡企业办工作人员、孙全勇作为灯塔市应急管理局矿山安全监管科科长、夏威作为灯塔市应急管理局聘用的安监员，落实矿山安全生产监管责任不到位，对此次事故负有责任。付兴恒作为鸡冠山乡分管安全生产工作的副乡长、张德利作为灯塔市应急管理局分管矿山安全生产工作的副局长，对此次事故负有领导责任。建议由纪检监察机关对相关人员提出处理意见，并将处理结果上报灯塔市安委会办公室。

(二)事故单位

1.浙江天增建设集团有限公司，未将外包工程项目概况书面报告至所在地的应急管理部门，安全管理制度落实不到位，安全管理不到位，对职工的安全生产教育培训不到位，未进行应急救援演练，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，给予其处40万元罚款的行政处罚。

2.灯塔市弘盛源矿业有限公司，未依法严格履行“统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的法律责任，未及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，给予其处0.5万元罚款的行政处罚，并建议由灯塔市应急管理局对其主要负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

1.浙江天增集团要强化自身安全技术管理能力，按照国家矿山安监局《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》第十九条“项目部管理人员、技术人员不得使用劳务派遣人员，临时人员”的意见要求，依法依规配齐配强技术负责人和技术管理人员，彻底纠正配备临时用工技术负责人和技术管理人员的违法违规行为。

2.浙江天增集团要重视对项目部的安全管理，定期对项目部进行安全生产检查，加强对职工开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的岗位风险辨识能力、避险能力、操作规程、遵章守纪及自救处置能力的安全教育培训，避免安全教育流于形式，通过安全教育切实提高职工的安全法律意识，安全素质，安全操作技能、规避风险和自救处置的能力。

3.浙江天增集团要履行安全管理制度，按规定召开公司安全生产领导小组例会，应设置签到文件和进行文字记录，传达和学习贯彻上级有关安全生产法律法规、规章和会议精神，分析和研究出该项目部安全生产和管理现状，落实好有关存在的事故隐患整改期限和人员，实现安全生产。

4.浙江天增集团要加强事故应急处置能力建设，组织好生产安全事故应急救援预案的编制工作，督促落实应急预案的演练工作，及时总结演练过程中存在的不足，提出改进措施，完善预案。

5.灯塔市弘盛源矿业有限公司要严格履行安全检查，发现安全问题，及时监督整改，发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，避免履职不到位的行为责任发生。

6.应急管理部门和其他负有安全生产监管管理职责的部门要依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准的情况进行监督检查。