1、发生时间:2008.08.04

　　2、事故经过：2008年8月4日中班在新装置开机后第一次切换四通阀，四通阀切换后老塔需小给汽处理，现场指挥人员错误的指挥操作工关四通后新塔切断阀，操作工也盲目执行，导致加热炉出口管压力迅速上升，四通阀前短节之法兰刺漏，瞬间大火燃烧起来，装置紧急停车处理。事故造成四通阀控制系统烧毁，检修四十天的严重后果。

　　3、事故原因：（1）由于是新装置刚开机，指挥人员及操作人员心情比较紧张，头脑不冷静。（2）指挥人员违章指挥，错误指挥关错阀门。（3）操作工违章执行错误的指令，没有拒绝违章指挥而关错阀门。（4）切换四通阀过程中及切换后，室内主操作和现场人员责任心不强，没有严密监控各参数变化而能采取紧急补救措施。（5）对岗位操作规程，安全规程掌握不够、不透，。（6）设备、阀门、管道的可视化管理标识工作没有做。

　　4、预防措施：（1）在新装置开机或检修后开机，各级人员必须要头脑冷静，工作按部就班进行，不慌，不乱。（2）生产系统各级人员必须认真学习操作规程和安全规程。（3）杜绝违章指挥行为。（4）操作工对违章指挥的指令必须拒绝。（5）在开、关阀门时必须认真、仔细的确认无误后再进行操作。（6）在切换四通阀过程中，岗位人员必须加强对各参数的严密监控工作，发现苗头不对，立即采取相应措施。（7）加强事故预案的演练、学习工作。（8）做好可视化管理工作。