2004年10月4日12时30分左右，河北省青龙满族自治县境内的祖山风景区画廊谷观光索道突然发生迂回轮主轴断裂事故，致使索道无法正常运行，造成部分游客滞留在索道吊厢内，无法返回到索道站。被困游客共计83人，吊厢最高的距地面约60m，最低的距地面40m。接报后，省委、省政府、市委、市政府及相关部门调动一切力量，奋力营救，至10月5日上午8时许，涉险游客全部获救，滞留时间最长达20h，虽然无人员伤亡，但是社会影响较大，造成直接经济损失70.8万元。

事故索道类型：单线循环脉动式6人吊厢索道，平距1863.861m，斜长1928.215m，高差494m，运量300人／小时，速度0～4m／s，支架数目15座，主机320kW直流，液压张紧，8组6人吊厢。线路长、高差大、跨度大。

此次事故系由索道迂回轮主轴断裂所致。
 

1.主轴断裂是事故的直接原因。通过国家钢铁材料测试中心对断轴测试分析断裂的原因：

(1)该迂回轮主轴的断裂是属于一次性启动的脆性断裂，断裂源是轴内部大尺寸的白点缺陷。

(2)迂回轮主轴所用材料不是设计图样要求的40Cr钢，而是45号钢或50号钢。由于碳素结构钢淬透性不如40Cr，不能保证轴件经热处理后达到规定的韧性要求。从材料组织可以看出，该迂回轮主轴没有经过调质处理。

(3)该迂回轮主轴内部存在大尺寸的裂纹性白点缺陷和严重的点状偏析，属制造质量不合格产品。

(4)经对轴检测分析，发现迂回轮主轴未采用设计要求的材料，并且未经过调质处理，机械性能远未达到设计要求。特别是轴的内部存在大尺寸的垂直轴向的裂纹性白点缺陷，造成局部强烈的应力集中进一步大大降低了轴的承载能力。由此可以得到结论，迂回轮主轴的断裂是由于制造质量不符合设计要求，承载能力严重降低所致。

2.设备制造质量没有得到有效控制。发生事故的索道设备由北京顺起机械公司制造，而该公司又将主轴转包秦皇岛一家公司生产，而关键的毛坯锻件从唐山采购，没有材质证明、热处理报告、探伤报告，质量失控。

3.索道运营单位应急救援工作不力。索道运营单位预案不完善，没有在最高和最困难．的地段进行救援演练，发生事故后，救援工作迟缓，乘客滞留时间过长，造成较大的社会影响。
 

1.鉴于祖山索道迂回轮主轴存在严重制造质量问题，对同类型客运索道设备运行情况进行一次技术排查，对全国在用索道的主轴进行探伤检查，排除可能出现的事故隐患。

2.强化制造的监管。加快制造许可工作，严格准人制度，严格要求制造单位从材料选购到设备出厂的质量控制过程，对重要部件的转包单位进行审查。

3.实施安装过程监检。设备安装前要加强资料审查，如材质报告、热处理报告、探伤报告等。

4.尽快制定《客运索道安全监察规定》以及相关安全技术规范，对使用单位提出设备大修的时间间隔和大修内容，对使用时间较长的设备，规定特别的安全管理办法。
5.开展应急救援工作专项整治，切实落实救援预案。成立区域性联合救援组织，有效利用应急救援的资源；索道运营单位的救援预案要与各级政府预案有机结合起来，分工应明确。