事件经过：2009年4月7日，某油库接卸534吨0#柴油入5#罐（2000m30#柴油罐）。接卸作业结束后，油库计量员对5号罐进行计量，发现油罐进油损耗异常，达到2吨。计量员立即上报油库主任，并对库内其他油罐进行液位复测，发现4#罐（2000m30#柴油罐）溢出2吨。经过检查，发现5#罐发油管线阀门在前期发油结束后（5#罐3月24日最后一次发油，基本处于空罐状态）未关严，由于4#、5#罐共用出油管线，且5#罐进油后液位高于4#罐，导致5#罐内油品通过共用发油管线进入4#罐。

　　原因分析：油库作业人员在5#罐发油结束后未将发油阀门关严是导致串油的直接原因。油库计量人员违反作业流程，在4#罐发油后、5#罐卸油前未进行前后尺计量间接导致事件发生。油库相关人员在前次发油作业操作不规范，埋下安全隐患；对本次卸油作业前相关的卸油设施设备工况检查复核不认真、走过场是事件发生的重要原因。

　　经验教训：此次事件虽未造成油品质量事故及其他损失，但教训极其深刻，属典型的三违事件。油库计量人员违反作业流程，未进行卸油前前尺计量即通知卸油，如4、5#罐同处高液位，4#罐发油时油品由4#罐串入5#罐，导致5#罐实际空容减少，按正常接卸将造成严重的冒油事故。油库卸油重大作业复核制度落实不到位，卸油前未对卸油工艺、进油油罐空容等关键环节进行检查复核，如现场操作人员出现其他误操作，极可能造成质量事故等其他严重后果。

　　防范措施：接卸油品属于油库重大作业，也是各类事故多发环节，必须严格管理。一是专业管理中心要严格按照“谁主管、谁负责”的原则，切实肩负起专业管理、安全主管的责任，要认真梳理存在的问题，完善重大作业票据签发、审核等管理制度，充分利用禁令和纪律的威慑作用，加强考核，以贯彻落实规章制度为突破口，强化油库日常管理。二是要结合禁令和纪律的贯彻执行及“我要安全”主题活动标准化操作等活动，加强专业技术、规章制度培训。对于油库管理人员，不仅要使其了解掌握禁令、纪律的内容，更要使其掌握配套规章制度、规程的内容，提高专业水平，培养严谨工作作风，增强监管能力。对一线操作员工，要结合岗位实际加强业务培训考核，做到对本岗位职责、设备操作规程和安全管理制度应知应会。