一、事故经过

　　2004年6月4日白班下午检修公司对二期浓缩机进行清淤处理，工作完成后由盛邦公司检修回水泵压力表管。为保障施工正常进行，运行值班人员于16：20将捞渣机电流百分比（与转速成线性关系）调低到8.0，链条停止转动。（电源油泵未停），20：00恢复至12.8，启动链条。21：00检修人员到现场检查未见异常。24：20一值除灰值班员巡检#3、4炉除渣系统完毕，未发现异常情况，做交班准备。24：45分二值除灰值班员接班检查发现#4捞渣机不转，一班值班员就地检查#4捞渣机无异常，重新启动，运行正常，签字交班。并将捞渣机电流百分比调至18.9，#4捞渣机运行10分钟左右跳停。二值除灰值班员重启后发现油压较低（10KG），链条不转。联系检修人员到现场处理。1：30检修公司值班人员将循环油泵滤网清洗之后，重新装回，再启动循环油泵，仍不能建立正常工作油压（只有10KG，正常为20KG）。#4炉捞渣机无法启动。3：00电气检修人员给循环油泵加载反向电压，工作油压可到20KG。判断是液力偶合器液力马达单侧磨损，导致无法建立正常油压。检修公司立即组织人员解体液力耦合器抢修。10：40左右检修公司回装液力偶合器，#4炉捞渣机仍不能启动。12：30左右#4炉停炉。检修公司清渣。15：10清渣完毕。启#4炉捞渣机成功。

　　二、检修公司对设备检查情况

　　检修公司01：30分清洗滤网后仍不能启动捞渣机，2：20分检修人员对液力耦合器打开检查。曲轴磨损正常，无脱皮现象。接入油管单独试转MR450N3T2驱动装置完好，转向正确，回装后启动捞渣机还是不动。后将原驱动MR450N3T2装置全部解体检查，回装更换一个新曲轴，另外加一套密封胶圈，约10：30分左右回装完，试转捞渣机还不动。采用2个5T手拉葫芦捞渣机链条，试转正与反向轻微走300~450mm距离，然后不动。在13：00分左右停炉，将捞渣机4个水封轮拆卸下来，从此处用消防水把大部分灰渣冲出捞渣机外，然后启动捞渣机一切正常。

　　三、安监调查情况

　　6月4日14：40运行做水力系统切换措施。将#4炉捞渣机的运行转速调低，（即停链条运行）， 15：00运行人员恢复捞渣机运行，将转速调高至12.8左右，捞渣机链条实际未动。15：55运行人员检查发现捞渣机运行未动，又将#4炉捞渣机转速升高至18.8。16：20一值值班员接值长令，将#3、4捞渣机转速调至低速运行（即油泵运行，链条不转）。以上情况经查看工业电视录象属实。

　　结论1：到16：20为止，捞渣机工作正常。

　　检修人员所做反接控制电磁阀接线及现场数人所做观察工作等确认了现场回油压力（0-60KG/CM2）10KG/CM2为不正常状态，6月9日安监所组织的实验也不再出现该压力值；

　　渣清理完之后，启动捞渣机，该设备既不正转也不反转，之后，由检修人员将液力马达油管对调，该设备就可以正向运转，对此，检修公司无法给出解释。

　　结论2：捞渣机设备（油站、控制柜、液力马达系统等）存在问题。

　　四、事故责任与事故性质

　　1、6月4日下午检修公司在未办理工作票的前提下，进行工作是不对的。责任由检修公司工作票负责人及当班班长负责。

　　2、6月4日9：20－14：20运行人员做系统切换时，由于系统不严造成操作时间过长（9：20开始，14：20结束）。系统不严责任由检修部锅炉分部和检修公司负责。运行部值班员将捞渣机电流百分比调到8，使捞渣机链条停止转动的责任由运行部负责。

　　3、清渣后由于油管接错，捞渣机仍转动不起来的责任由检修公司负责。

　　4、此次事故的主要责任为锅炉分部、检修公司，次要责任为运行部。

　　事故性质：一类障碍。

　　五、事故调查中发现的问题：

　　在捞渣机事故调查中，我们发现检修部、运行部门存在下列问题：

　　1、工业电视作为对捞渣机运行状态的实时监视系统，运行没有充分利用起来，Ⅱ期捞渣机工业电视放在Ⅱ期负压除灰控制室，而不是捞渣机除灰系统值班室，运行值班人员无法看到电视。

　　#4捞渣机现场照明灯泡坏了之后长期没恢复，晚间工业电视啥也看不到，暴露了这类小缺陷管理上的麻痹，其结果是直接导致夜间设备监视形同虚设，运行各班长要反思，杜绝这类渎职现象的发生。

　　2、运行巡视责任心急待加强，#4捞渣机是夜班接班班员接班巡视时才发现的，当值值班员未能及时发现捞渣机停运。运行值班员记录不详细、重要操作无记录或记录不及时不齐全。不得撕毁值班记录。

　　3、此次捞渣机6月4日停运4小时，是检修公司检修干除渣浓缩机及更换回水泵压力表工作所必须的安全措施，停运时间长的原因是系统切换时间长，闸板门关不严，两个电动门电动头长期无备件无法修复自动，手动卡涩。

　　4、Ⅱ期除渣系统投运近十年，该系统没有一套完整的图纸和中文技术资料，事故调查初期有关人员以进口设备为借口，一问三不知，设备维护形同虚设，检修设备责任人要反思自己的工作标准和责任。

　　5、检修公司对5日凌晨控制油压为10Kg而经过对油系统拆装后又恢复为20Kg不能给出一个合理的解释。

　　六、采取的措施

　　1、运行人员在6月4日下午停止链条运行4小时，电机油泵继续工作是否对设备有一定影响还要进一步观查。运行人员应加强对捞渣机的监控和巡检，做好异常情况的记录，发现异常及时通知检修人员处理。

　　2、请检修公司24小时派人在现场值班，一旦发现问题与运行人员共同处理，并记录设备各项参数，何时解除现场值班以安监部通知为准。

　　3、检修公司对捞渣机系统进行全面检查，查清楚在清渣结束后，捞渣机仍转不起来更换油管后转起来的原因。继续查找设备缺陷，消除设备隐患。

　　4、由锅炉分部联系制造厂家来人讲课、培训，收集整理全部技术资料，结合此次事故进行分析查找原因。彻底清楚液压系统及控制系统的工作原理和各部件的作用。

　　5、热工分部对手操器加记录仪，对相关参数进行监视记录，便于事故分析。

　　6、运行部要制订捞渣机长时间停运的操作方案，运行部制定设备停运应急预案。

　　7、将#4捞渣机列入技改项目，由热工分部负责。

　　8、检修公司维护好冲洗链条喷头，解决堵渣问题。