一、事故经过
     2007年7月31日早班，当班人员接班后一次风机和引风机调节挡板处于手动状态，锅炉提高负荷，空分冲转，压缩空气压力较低。9：00分左右，一次风量开始下降，通知现场人员手动调节一次风机挡板，现场人员汇报挡板开关不动。此时空分正常，压缩空气正常，调度通知投用除尘器主路。考虑到锅炉高负荷运行，风量偏低，当时班长将一次风机挡板从手动位置转换到自动位置，把风量提起来，保证锅炉正常运行。司炉工在操作时来回活动转换手柄、并转动调节手轮，最后将手动切换到自动位置。中控DCS给定20﹪，现场开度25﹪，但挡板瞬间就开启到100﹪,这时司炉汇报一次风机跳车。
    二、事故原因
    1．当班人员在手动挡板开关不动的情况下，没有确认原因和自动是否完好时,凭借主观想象将档板由手动切换到自动位置，在切换后远控系统控制轴螺丝脱落，造成一次风机超负荷跳车。
    2．车间虽然三令五申要求重大操作要向车间领导汇报，但疏于检查和监督，在工作实际中造成有令不行，有禁不止。
    三、防范措施
    1．组织事故班组认真分析事故原因。
    2．下发事故通报,组织车间所有员工进行学习和开展事故反思活动。
    3．要求班组人员在设备没有得到确认时不得随意切换设备。
    4. 要求车间重申重大操作要向车间领导汇报的制度，并且进行检查和监督管理。