#12一次风机润滑油系统跑油
1、事故经过：
×年×月×日，××发电有限责任公司，运行主值班员×××在未检查工作票、未请示值长的情况下，启动了正在检修中的#12一次风机润滑油泵，具体操作如下：
17时25分，#12一次风机电机轴承办理工作票，其中的措施有将两台润滑油泵停电；
00时05分左右，当事人在记录运行日志上看到了#12一次风机电机轴承工作办理的工作票，但未引起重视；
00时40分，交接班过程中，当事人发现#12一次风机润滑油站停运，考虑到机组不久将要启动，想早建立油循环，保证油质，在远方操作启动油泵，但未成功，安排副值××到380V配电间检查油站电源情况，副值××检查后汇报没问题，回到集控室；
00时44分，主值班员×××到就地检查#12一次风机润滑油站，检查发现控制箱内部的两个油泵小开关在断开位置。而风机油站及油管路，未发现有人进行检修工作，想早些启动油泵建立油循环，误认为小开关断开，是由于小开关跳闸引起，便将两个小开关合上；
00时48分，小开关合上后，#12一次风机的两台润滑油泵自动启动，由于接近交班时间，没有进行仔细的检查，便返回集控室，随后进行完交接班后，下班；
01时51分，接班值班人员发现跑油，将油泵停运，对跑油进行了处理；
2、事故原因：
（1）安全管理工作存在漏洞。
1）运行管理制度及工作流程在执行过程中存在漏洞，运行人员长期未执行疏于管理；
2）在执行工作票措施中，“禁止操作有人工作”标志牌在临修开工时已发现不足，没有及时进行补充；
3）安全培训工作不到位。本月16日已发生过一次有检修工作票，运行人员误启的未遂事件，事过7天后再次发生类似事件，说明每周的安全日活动流于形势，没有起到应有的作用；
4）运行人员执行工作票的安全措施后，是否执行到位，没有监督把关人员，执行管理制度不严；
5）停、送电必须填写停、送电联系单，重大操作必须有操作单，在不安全事件分析会上已做过安排，但未监督执行，到现在还无此项目联系单。
（2）管理制度和运行工作流程流于形势，根本没有认真执行。
1）启动设备前，必须检查启动的设备是否有检修工作，对工作票登记台帐上进行检查核实，而当事人未进行检查确认。
2）启、停设备前必须报值长同意，而当事人未进行联系。
3）停电后，电气开关上必须挂牌，确保电源有断开点，而因标志牌短缺未挂牌，造成检修设备没有把关标志而送电。
4）主值班员离开工作岗位，到就地检查时，必须明确顶替人员，而当事人未找人顶替就擅自离开。
5）就地启、停设备，必须与集控人员进行联系，而当事人未进行联系。
6）启动设备后，就地运行人员必须对启动设备进行检查，确认无问题后方可离开，油泵启动后当事人未进行认真检查。
以上六项把关都未执行，失去了各项把关作用，造成了本次跑油事件。如果这六项内有一项按规定执行，可能就不会发生本次事件。部分运行人员思想麻痹，安全意识不强，不能实现自我防护。
3、防范措施：
（1）加强安全培训，提高运行人员的安全意识和思想认识，安全日活动发电公司领导到位进行监督，检查提高安全培训的效率。认真学习和分析本次事件，从思想认识上找根源，防止和杜绝不安全事件的发生。
（2）发电公司各级管理人员，要加强监督运行人员对规章制度的执行，发现问题及时纠正或处理，确保规章制度的执行。
建立停、送电联系单及设备重大操作联系单，加强监督检查，防止误操作事件的发生。
（3）对现有的禁止操作标示牌进行清点，以大、小修需用的数量进行统计，补足标志牌的用量，实现每项挂牌措施挂一个牌。
（4）工作票的安全措施执行结束后，工作票措施的执行人必须同工作负责人共同到现场进行确认，防止措施执行过程中漏项。