1、事故经过及处理情况：11月6-8日，1号机组直流系统发生负极接地，检修人员多次对直流接地故障进行查找，均未查找到真正的接地点。11月8日20时，采用拉路法继续查找直流电源接地故障。20时21分20秒，拉开汽机保安段直流控制电源,约5秒后合上，20时21分26秒，1号机汽机保安段工作电源开关B跳闸，工作电源开关A未联启，汽机保安段失电造成A、B小机交流润滑油泵跳闸，联启直流油泵正常，但直流油泵出口压力不够，造成A、B小机润滑油压低至0.025MPa相继跳机(动作值为0.08MPa)，联启电动给水泵，但由于电动给水泵辅助油泵未启动（电源取自汽机保安段），20时21分28秒电动给水泵跳闸，20时21分39秒1号机组MFT动作熄火，首出为“机组负荷大于30%，且给水泵均停”。

2、暴露问题原因分析：安全措施不到位，运行、维护人员在进行缺陷处理时，没有对系统进行认真分析，没有采取相应的预防措施，断开保安段直流控制电流，造成汽机保安段失电，引起机组跳闸。设备、回路存在重大缺陷是事故的直接原因。

控制直流断开后，开关跳闸；开关跳闸后备自投未动作。暴露出现场工作前，危险点分析、控制措施不到位。保安电源负荷分配不合理：本厂汽机、锅炉保安段只有一段，未进行分段，汽机、锅炉的重要负荷均集中在同一段上，一旦母线失电，就会造成汽机、锅炉重要负荷全部失电。

3、防范及预防措施：

3.1在今后的检修维护中加强危险点分析,完善安全措施,做好工作人员交底。

3.2开关“备自投”动作不成功，应修改ECS中逻辑。

3.3综合保护装置存在问题需进行清理。

3.4 611B开关未正常跳闸，应咨询厂家及相关使用单位，查找原因，运行做好事故预想及反措。

3.5运行加强现场培训，进行现场查找电源的专题培训。