2019年5月1日14时14分许，位于广州市白云区新市街汇侨新城西区商住楼项目自编G9栋的5号电梯位置发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

经调查认定，广州市白云区新市街“5·1”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过及救援情况。

经现场勘查、调查询问、公安机关提供的资料以及视频监控等情况，2019年5月1日14时许，广州升菱电梯工程技术有限公司（以下简称升菱电梯公司）四名电梯安装工人康正辉（持证）、余孝虎（持证）、谢双（持证）、潘迪（未持证）四人在汇侨新城西区商住楼项目自编G10栋地下室进行电梯安装作业。期间，潘迪离开G10栋地下室，乘坐6号电梯到G9栋的一楼。

G9栋一楼电梯厅的视频监控显示：14时11分52秒，潘迪用电梯专用三角钥匙打开G9栋5号电梯一楼层门，观察一会后关上层门。14时12分07秒，潘迪重新走进6号电梯；14时13分13秒，再次从6号电梯出来；14时13分34秒，打开5号电梯的层门，进入电梯井道内。

14时14分11秒，位于一楼电梯厅的广州市纵横集团有限公司销售人员与看楼客人听到人员叫声及重物坠落的异常声音，并发现5号电梯下行至一楼平层位置后无法自动开门，导致电梯轿厢内有4名乘客被困。广州市纵横集团有限公司工作人员立即打电话升菱电梯公司请求救援。

14时35分13秒，升菱电梯公司电梯安装工人余孝虎用三角钥匙无法打开一楼5号电梯层门，随后搭乘外墙升降机前往G9栋楼顶电梯机房，采用紧急电动操作，将电梯运行至17楼，手动打开层门救出轿厢内被困乘客；救出人员后，升菱电梯公司电梯安装工人谢双在G9栋二楼用三角钥匙打开5号电梯层门查看，发现躺在电梯底坑受伤的潘迪，拨打120电话。医护人员到场后确认潘迪受伤过重死亡，随即拨打110电话报警。

接报后，区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局、区市场监管局、新市街道办事处派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工整顿，新市派出所将相关涉事人员带离现场进行调查取证。

（二）善后情况。

事故发生后，经事故相关单位与死者家属在有关单位的调解下，于2019年5月4日自愿协商签订了《死亡赔偿协议》与《和解协议书》，本次事故的善后工作已妥善处理。

（三）事故直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约195万元，主要为人员伤亡后的赔偿费和善后处理费用。

二、事故原因分析

事故调查组聘请了广州市特种设备事故鉴定中心3名专家进行事故技术原因分析，经过现场勘查，出具了《电梯技术分析报告》（报告编号AA1905J01），结论为：电梯涉事前处于正常运行状态，死者用三角钥匙打开一楼层门进入井道，电梯从12楼下行至1楼，造成死者被挤压、剪切，坠入电梯底坑。

2019年5月6日，区市场监管局出具了《白云区市场监管局关于“5.1”纵横揽云花园售楼部电梯井道亡人事件的情况续报》，认定本事故不属于特种设备事故。

依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），事故调查组经现场勘查，调阅资料和现场监控视频，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析：

（一）直接原因。

作业人员潘迪安全意识淡薄，无证上岗，违规进行特种设备作业。经现场勘查、查看视频监控和调查询问，潘迪安全意识淡薄，在未取得《特种设备作业人员证》的情况下，违规在电梯正常运行过程中打开电梯层门进入电梯井道。以上行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条的规定，直接导致事故的发生。

（二）间接原因。

1.生产经营单位主体责任不落实。经查，升菱电梯公司主体责任不落实：一是未对从业人员进行安全生产教育和培训；二是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是聘（雇）用未取得《特种设备作业人员证》的人员从事特种设备（电梯）作业；五是未按照国家有关规定对特种设备安全管理人员和作业人员进行必要的安全教育和技能培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条和《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令[2011]第140号）第五、十一条的规定，间接导致事故的发生。

2.生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，升菱电梯公司主要负责人吴阿清未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，间接导致事故的发生。

3.生产经营单位的项目负责人未履行安全生产管理职责。经查，升菱电梯公司项目负责人、电梯安装班班长吴爱荣，未组织和参与本单位安全生产教育和培训;未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，间接导致事故的发生。

（三）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：作业人员潘迪安全意识淡薄，无证上岗，违规进行特种设备作业；生产经营单位主体责任不落实，主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责。

三、事故责任认定和相关处理意见

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备作业人员监督管理办法》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）升菱电梯公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；聘（雇）用未取得《特种设备作业人员证》的人员从事特种设备（电梯）作业；未按照国家有关规定对特种设备安全管理人员和作业人员进行必要的安全教育和技能培训，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）吴阿清，升菱电梯公司法定代表人，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（三）潘迪，升菱电梯公司电梯安装工人，安全意识淡薄，在未取得《特种设备作业人员证》情况下，违规在电梯正常运行过程中打开电梯层门进入电梯井道，对事故的发生负有直接责任。鉴于潘迪在本次事故中死亡，不再追究其责任。

（四）吴爱荣，升菱电梯公司项目负责人、电梯安装班班长，未组织和参与本单位安全生产教育和培训;未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议的行为，对事故的发生负有重要管理责任，事发后公安机关已对其采取刑事强制措施。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由司法机关依照刑法有关规定追究其刑事责任。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）升菱电梯公司要认真吸取事故教训，采取切实有效措施进行整改。一是要认真学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，建立健全安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，开展隐患排查治理工作，全面提升安全生产管理水平；二是要按照国家有关规定对特种设备安全管理人员和作业人员进行必要的安全教育和技能培训，特种设备作业人员必须持证上岗；三是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

（二）区市场监管局要加强对特种设备的安全监管，全面、细化监督管理工作，特别是特种设备安全技术档案管理和人员持证上岗等，突出“打非治违”，依法严厉打击违反特种设备必威体育官方网站 的各类违法违规行为，有效遏制类似事故发生。

（三）区住房建设交通局要根据职责加强对建筑工地的安全监管，进一步加强我区建筑施工领域的安全生产管理指导，严防施工安全事故。一是要加强日常督查，定期联合各镇街对属地在建工地进行抽查和督导；二是要加强必威体育官方网站 管理，对参建单位在建设过程中违反建筑必威体育官方网站 的各类违法违规行为依法进行处理。

（四）新市街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。要立即开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备安全状况、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等事故隐患情况，全面排查治理事故隐患，发现违法行为或者不符合规范要求的报相关职能部门依法处理，确保建筑施工安全。