2019年12月25日16时15分许，位于广州市白云区石门街辖区内地铁八号线北延段工程机电安装V标项目滘心站发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，由区应急管理局牵头，组织石门街道办事处，区纪委监委机关，区住房建设交通局、区公安分局、区总工会等单位成立广州市白云区石门街“12·25”其他伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并聘请了相关方面的专家参与事故技术原因分析。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、现场视频监控、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

事故调查报告经区政府批复结案。经调查认定，广州市白云区石门街“12·25”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事工程基本情况。

事故发生在广州市白云区石门街辖区内地铁八号线北延段工程机电安装V标项目(第五标段)滘心站，工程名称：广州市轨道交通八号线北延段【车站设备安装工程V标段】工程。该工程于2018年12月31日开工建设，计划工程完工验收日期2020年5月31日。建设单位为广州地铁集团有限公司，施工总承包单位为中国华西企业股份有限公司，监理单位为广东至艺工程建设监理有限公司，劳务分包单位为成都聚信建筑劳务有限公司。

（二）涉事单位及个人基本情况。

1.成都聚信建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：韩涛，营业期限：2015年1月21日至永久，经营范围：建筑劳务分包。主要资质等级：施工劳务不分等级。

2019年6月25日，中国华西企业股份有限公司将广州市轨道交通八号线北延段【车站设备安装工程V标段】工程一至九标段装饰装修工程及十标段零星工程发包给成都聚信建筑劳务有限公司，并与成都聚信建筑劳务有限公司签订了《广州市轨道交通八号线北延段【车站设备安装工程V标段】工程劳务分包合同》。

2.韩涛，男，48岁，成都聚信建筑劳务有限公司法定代表人、总经理，负责公司的全面工作。

3.郑明刚，男，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，项目负责人（劳务队长），安全管理员。

4.蒲绍彬，男，44岁，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，电缆班班长。

（三）事故受害人员基本情况。

邹虎，男，44岁，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，事发时负责卷扬机操作工作。

（四）现场勘查情况。

该起事故发生在广州市白云区石门街辖区内地铁八号线北延段工程机电安装V标项目(第五标段)滘心站冷水机房内。经现场勘查，现场有一个标签为广州南洋电缆有限公司生产的电缆卷筒，电缆总长度为395m;放出的电缆沿着墙角穿过墙洞到走廊再到达大厅，最后至冷水机房，电缆卷筒距冷水机房约210m左右。冷水机房内冷水机两台，卷扬机一台，卷扬机由脚手架钢管、支顶和木方夹持固定于机房，卷筒上缠绕φ8mm钢丝绳；钢丝绳另一头穿过两单轮钩滑车滑轮；其中一单轮钩滑车吊钩由约5米的合成纤维扁平柔性吊装带牵拉；另一单轮钩滑车吊钩由长度约2m、φ12mm尼龙绳牵拉，尼龙绳另一端穿过冷水机组底架耳环，该尼龙绳已断开三段。（见图1至图5）。

图1 事发现场平面示意图

图 2 施工电缆卷筒

图3　穿墙电缆

图4　冷水机房现场

图5　冷水机房现场

二、事故经过、应急救援处置、善后工作及直接经济损失等情况

（一）事故经过。

当天主要工作是将电缆从地铁站内风井（B端）拉至站厅公共区，再从站厅公共区分两边上桥架，一端至冷水机房（A端），一端至0.4千伏配电房。现场分工情况：蒲绍彬负责作业现场（A端至B端）的通信联络工作，邹虎负责卷扬机的操作工作。2019年12月25日14时，蒲绍彬、邹虎穿戴安全帽、手套进入冷水机房内作业。15时30分许，蒲绍彬离开冷水机房到站厅公共区协调电缆的敷设工作，16时左右，蒲绍彬在站厅公共区发现电缆没有移动，用对讲机呼叫邹虎，邹虎没有回应，蒲绍彬走到冷水机房查看，发现邹虎在距桥架和卷扬机2米处的地方受伤倒地，蒲绍彬立即拨打120电话，将邹虎送往医院，后经医院抢救无效死亡。

（二）应急救援处置工作情况。

事故发生后，蒲绍彬立即拨打120电话，2019年12月25日16时26分许救护车到达现场将邹虎送往白云区第二人民医院救治，因邹虎伤情严重，在白云区第二人民医院医生的建议下，22时40分转院到广州医科大学附属第二医院抢救，2019年12月26日00时05分经抢救无效死亡。

接报后，区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局和石门街道办事处等单位立即派员到现场救援处置。

（三）善后工作及事故直接经济损失情况。

事故发生后，成都聚信建筑劳务有限公司与死者家属于2019年12月27日签订《工亡赔偿协议》，本次事故造成直接经济损失约180万元。

三、事故原因分析

事故调查组聘请了建筑电气安装、电力工程技术、建筑机械方面的3名专家，对该事故进行事故技术原因分析。出具了《广州地铁八号线北延段滘心站机电V标电缆牵引事故技术分析报告》，结论为：拖动电缆阻力大于尼龙绳极限拉力，尼龙绳断裂，是事故的直接原因。作业人员没按操作规程使用卷扬机；分包单位违反规定私用卷扬机进场施工，电缆施工工器具未经检查合格，且未配备齐全，违规采用非承力的尼龙绳作为滑轮主受力牵引的跑绳。当操作工开动卷扬机拖动电缆的阻力大于尼龙绳极限拉力时，尼龙绳断裂，引发钢丝绳击打操作人员而倒地,造成事故。

事故调查组通过现场勘查，调查询问，对事故发生的原因进行如下分析。

（一）直接原因。

1.作业人员违规使用非承力的尼龙绳作为单钩滑轮拉索。测量现场断裂的尼龙绳大小,其直径约为φ12, 该尼龙绳极限拉力：0.8T，按《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012“吊索的安全系数不应小于6”的规定，尼龙绳的使用拉力为：0.133T，电缆在通过墙孔、多处墙拐角和未加组合式滑轮组情况下，电缆与水泥地板摩擦系数约为0.5，电缆拖放长度197.5米，该电缆近似重量为0.0123T/m，摩擦力f=μN=0.5*197.5*0.0123=1.22T，大于尼龙绳的极限拉力0.8T。在敷设电缆时，电缆未采用电缆放线滑轮导向，直接通过墙孔和多处墙拐角，其拖动阻力远大于尼龙绳的极限拉力，导致尼龙绳突然断裂。

2.作业人员安全意识淡薄，违反安全生产规章制度。查阅《广州市轨道交通八号线北延段【车站设备安装工程V标段】工程劳务分包合同》附件二《安全生产管理协议》第二十六条1规定，成都聚信建筑劳务有限公司自带的中小型施工机具、手持电动工具必须符合中国华西企业股份有限公司的相关规定。

蒲绍彬违反中国华西企业股份有限公司《施工机械设备管理制度》第三条第六项2规定，广州地铁集团有限公司《广州市轨道交通工程建设安全生产文明施工管理办法》第三十条3规定，擅自将自购且未经检查合格的卷扬机带入施工场地。邹虎在明知敷设电缆采用人力牵引，禁止使用卷扬机的情况下，仍然违规使用卷扬机敷设电缆（《电缆敷设分项工程施工技术交底记录》第3.1.1条4）。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条5的规定。

（二）间接原因。

1.未对从业人员进行安全生产教育和培训。成都聚信建筑劳务有限公司未对公司从业人员进行安全生产教育和培训，导致邹虎与蒲绍彬缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款6的规定。

2.未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患。成都聚信建筑劳务有限公司未能及时发现并消除安全隐患，对蒲绍彬擅自将事故卷扬机带入施工场地未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款7的规定。

3. 主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。成都聚信建筑劳务有限公司法定代表人、公司总经理韩涛，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项8的规定。

4.安全生产管理人员未及时排查生产安全事故隐患。成都聚信建筑劳务有限公司安全管理员郑明刚未及时排查生产安全事故隐患。未及时发现并制止作业人员违反管理制度使用卷扬机敷设电缆的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项9的规定。

（三）主要原因

综上所述，本起事故发生的主要原因是作业人员安全意识淡薄，违规使用非承力的尼龙绳作为单钩滑轮拉索，违反安全生产规章制度，擅自将卷扬机带入施工场地，安全管理和教育培训不到位，未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患。

四、责任认定和处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

1.成都聚信建筑劳务有限公司，安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项10的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2. 韩涛，男，47岁，成都聚信建筑劳务有限公司法定代表人、总经理、负责公司的全面工作。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项11的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3. 郑明刚，男，48岁，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，现场安全管理员。未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有安全管理责任，由成都聚信建筑劳务有限公司按照本单位规定处理。

4. 蒲绍彬，男，44岁，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，负责现场的通信联络工作。未能有效落实安全生产规章制度，未遵守施工管理规定，间接导致了事故的发生，由成都聚信建筑劳务有限公司按照本单位规定处理。

5. 邹虎，男，44岁，成都聚信建筑劳务有限公司劳务人员，在事故中死亡。未按要求落实安全生产规章制度，未遵守施工管理规定，对事故的发生负有责任，鉴于邹虎在本次事故中死亡，故不予追究其责任。

五、整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

1.由区住房建设交通局函告市交通运输局加强我区地铁施工项目安全管理工作，做好地铁施工项目警示教育，严格落实安全生产教育培训制度，完善安全管理制度和安全操作规程，检查各项制度的落实情况，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，确保我区地铁项目施工安全。

2.石门街要强化属地监管职能，加强辖区内地铁施工项目的安全生产检查工作，全面排查地铁施工项目的安全隐患。

3. 成都聚信建筑劳务有限公司对此次事故进行深入分析事故原因，总结事故教训，制订整改措施，并将整改措施上报区住房建设交通局。成都聚信建筑劳务有限公司要认真落实《中华人民共和国安全生产法》和其他相关法律法规，切实落实企业安全生产主体责任，建立各级安全生产责任制，制定安全生产规章制度和安全操作规程，并落实到作业岗位，严格落实安全生产教育培训制度，提高从业人员的安全意识，加大企业的日常安全巡查和安全隐患排查力度及机械设备性能检修维护工作，提高防范事故隐患的能力。

注释：

1第二十六条  乙方(成都聚信建筑劳务有限公司)自带的中小型施工机具、手持电动工具必须符合国家、地方和甲方(中国华西企业股份有限公司)的相关规定，按照标准规范进行使用和管理

2第三条第六项  按照广州地铁集团有限公司要求，施工场地严禁使用卷扬机

3第三十条  严禁使用国家明文规定淘汰的、禁止使用的、危及生产安全的、达不到安全技术标准规定的或安全保护装置配备不齐全的施工设备和施工机具（如卷扬机、小吊机等）

4第3.1.1条  敷设方法需采用人力牵引，禁止使用非标违规机械设备进行辅助牵引（如：卷扬机、小吊机等）

5第五十四条　从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

6第二十五条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

7第三十八条　生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

8第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

9第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

10第一百零九条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

11第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；