2019年5月13日下午4时左右，在杨浦区军工路1280号上海同舜混凝土有限公司军工路分公司试验室改造工程,上海依杨建筑安装有限公司发生一起其他伤害事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区建管委和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

施工单位：上海依杨建筑安装有限公司（以下简称依杨建筑），注册地址：浦东新区机场镇大洪村凌家宅21号第1幢，法定代表人：杨某某，属于有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币820万元整，经营范围：房屋建设工程总承包，机电设备安装，建筑装修装饰工程等。

发包单位：上海同舜混凝土有限公司军工路分公司，注册地址：杨浦区军工路1280号5幢，负责人：魏某，属于有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：商品混凝土加工等。

（二）合同签署情况

1、2018年4月22日，上海同舜混凝土有限公司军工路分公司与依杨建筑签署工程合同和安全生产责任协议书，工程名称：试验室改造工程（以下简称该项目），工程地址：军工路1280号，合同内容：土建及装饰装修，总施工日：50天，签约合同价为人民币捌拾陆万伍仟玖佰肆拾柒圆整。

2、依杨建筑该项目负责人吴某某，为完成该项目通过自然人钱某找来自然人蔡某某、汤某某、叶某某、沈某某、张某某等人，依杨建筑未与钱某等人签订劳动合同。

二、事故发生经过及救援情况

2019年5月13日12时左右，该项目作业人员蔡某某、汤某某进入项目最南侧房间粉刷涂料。15时左右，现场带班钱某欲将垫高的全自动压力试验机复原至地面，钱某找来蔡某某、汤某某、叶某某、沈某某、张某某帮忙作业。钱某安排蔡某某、汤某某扶在机器东侧，安排叶某某、张某某扶在机器西侧，钱某和沈某某在北侧用撬棍将机器翘起，准备采用红砖更换试验砖的方式，逐步降低高度，当蔡某某去找红砖时，汤某某抽掉垫在机器东北角的试验砖，机器突然失稳向东倾倒，压在东侧扶机器的汤某某身上。

事故发生后，钱某组织施工现场作业人员进行救援并拨打了“120”电话，救护车到场后把汤某某送至长海医院进行救治。5月14日2时左右，医院宣布汤银生救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成汤某某（男，36岁，安徽人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约200万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在军工路1280号上海同舜混凝土有限公司军工路分公司试验房内，事故点位于试验房区压力间，门朝西侧开启。

2、压力间面积约22平方米，房间内有一台全自动压力试验机（型号：DY-3008DX,尺寸：宽0.61米、长0.7米、高1.64米，自重约1.65吨），距门口2.4米，试验机靠近南侧墙体，由西向东倒在地上。

3、试验机下方垫有多块混凝土试块，顶端支有一根铁制撬棍，试验机周边布满油渍，南侧墙壁踢脚线处有拖拽痕迹，北面地面有一根铁制撬棍。

（二）技术鉴定分析

2019年5月14日，上海长海医院急诊室出具了《居民死亡医学证明书》，汤某某直接死亡原因：失血性休克。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员安全意识淡薄，无安全防范措施，盲目作业。

2、间接原因

（1）依杨建筑安全交底未落实，未按计划组织实施本单位安全生产教育和培训。

（2）依杨建筑检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现并消除存在的生产安全隐患。

（3）依杨建筑未组织制定施工方案，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（4）依杨建筑劳动组织不合理，用工不规范。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、汤某某，现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。

2、吴某某，现场负责人兼安全管理人员，对事故发生负有管理责任。建议区安全生产监管部门责成依杨建筑按照公司管理规定对其进行处理。

3、杨某某，依杨建筑法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

依杨建筑，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）依杨建筑必须严格落实安全生产主体责任，教育和督促作业人员执行国家的法律法规及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，加强作业现场安全管理。

（二）依杨建筑要严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，认真开展对作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和事故防范能力，切实维护从业人员的合法权益。

（三）依杨建筑要完善用工制度，规范用工手续，制定完善施工方案，合理劳动组织，防止生产安全事故的发生。