2022年7月1日6时30分左右，合肥质子建设工程有限公司（以下简称合肥质子建设公司）在严店镇雨污水管网提升项目二期施工中，发生一起其他伤害事故，造成工人吴子胜受伤，经送医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经肥西县人民政府授权，由县应急管理局牵头，成立了县总工会、县公安局、县住建局和严店镇人民政府有关人员参加的事故调查组，事故调查组同时邀请县纪委监委派员，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查和调取相关资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）工程概况情况

严店镇雨污水管网改造提升项目二期工程于2021年11月10日经肥西县发改委立项批复同意，主要内容为新建约16公里雨污水管网，对现有管网排查、清淤、分流、设施改造等；其中在严店社区范围内新建1704米雨水主干管线，共需新建直径6.5米顶管施工工作井8座，直径4.6米顶管接收井13座，另外配套新建砖砌雨水口、模块检查井等附属工程，工程总投资1535万元。截止到6月底，已完成总工程量的80%，1704米的顶管施工已结束，21座工作井、检查井已完成17座，剩余工作井内的检查井尚未砌筑完成。7月1日事故的发生地点位于严店社区锦胜路Y5工作井。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

肥西县严店镇人民政府，负责人王玉林，统一社会信用代码11340123003008913R,地址：肥西县严店镇严店街道，机构性质：机关。

根据肥西县公共资源交易中心4月22日开标，严店镇人民政府将雨污水管网提升项目二期（严店社区雨污水管网提升项目）发包给合肥质子建设公司，2022年5月16日，双方签订了《建设工程施工合同》、《安全生产合同》，计划开工日期2022年4月29日，计划竣工日期2022年6月29日。

2.施工单位

合肥质子建设公司，2015年10月10日成立，法定代表人王芳，统一社会信用代码91340100MAQ72471（2-3），住所合肥市高新区拓基城市广场金座C幢办1720室；经营范围：市政工程、房屋建筑工程、机电工程等；安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字〔2017〕004661-2-1，有效期至2023年6月27日，具有市政公用工程总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级等资质，有效期至2022年5月12日。

3.监理单位

合肥忠杰建设项目管理有限公司（以下简称合肥忠杰管理公司），2019年10月31日成立，法定代表人李祖忠，统一社会信用代码91340123MA2U8MJD92(1-1),住所肥西县山南镇小井庄村高庄村民组;经营范围：工程管理服务，公路市政工程设计，工程设计等；具有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级资质等。

严店镇人民政府与合肥忠杰管理公司签订了《建设工程监理合同》，项目名称：严店镇雨污水管网提升项目二期（严店社区雨污水提升项目）监理，监理期限：自2022年4月21日至工期结束。

（三）相关单位安全管理情况

1.严店镇人民政府

为加强雨污水管网提升二期项目的建设管理，经5月9日严店镇党委扩大会议研究，严店镇雨污水管网提升项目二期工程由镇政协联络组组长汪洋总牵头负责，镇党委委员、武装部长王丰平负责督促严店社区片施工管理；严店镇雨污水管网提升项目二期的具体管理和经办机构为严店镇大建设指挥部办公室，办公室主任吴成权。

自4月24日至6月30日，严店镇共组织召开9次严店镇雨污水管网二期项目推进会，参会单位包括建设单位、施工单位、监理单位等参建主体，内容包括施工进度、施工安全、工程要求等。

汪洋、王丰平、吴成权均对施工现场开展安全生产巡查检查，从5月6日至6月27日共下发《严店乡在建项目工程日常巡查记录簿》10份，督促施工单位进行整改。5月12日，严店镇政府联合县发改委对合肥质子建设公司进行了约谈；6月5日，对合肥质子建设公司在施工中暴露出来的安全隐患进行了通报。

2022年4月29日，汪洋在镇党委扩大会议上就雨污水管网改造提升项目二期工程开工情况进行了汇报，会议同意先行开工；在与各施工单位对接会议上要求镇政府大建办牵头申领施工许可，截止到事故发生时该项目仍未申领施工许可。

严店镇自2020年8月13日启动安全生产专项整治三年行动，共分14个必威体育官方网站 领域，自行动开展以来，累计排查各类生产经营单位600余家次，挂牌重大安全隐患3处，治理各类安全隐患2000余处；开展安全生产行政处罚8起，罚款11.2万元。

2.合肥质子建设公司

2022年4月26日，合肥质子建设公司成立了严店镇雨污水管网提升项目二期项目经理部，聘任何志强为项目经理、张曼为技术负责人、余宽为安全员，同时任命了项目部其他人员；5月初，项目部安全员变更为周天。

项目部制定了《安全生产责任制》、14项安全技术操作规程、22项安全生产管理制度。《瓦工安全技术操作规程》规定：瓦工在进入操作岗位时，要正确佩戴好劳动防护用品，穿戴整齐，并注意操作环境是否符合安全要求。

经调查，事故发生人员吴子胜，6月29日上午由带班周杰招募，未经安全生产教育培训和安全技术交底，从6月29日下午开始，参与合肥质子建设公司项目部瓦工班组施工。事故发生地点Y5号工作井，井底混凝土从6月30日19时开始浇筑，至22时浇筑结束。合肥质子建设公司项目部在7月1日安排工人下到Y5号工作井砌筑检查井前，未对井底开展安全生产隐患排查，未发现并消除井底地面湿滑的安全隐患。

3.合肥忠杰管理公司

2022年4月22日，合肥忠杰管理公司成立了严店镇雨污水管网提升项目二期项目监理部，任命李崇海为总监理工程师、李祖忠为监理员，4月29日，李崇海签发了《工程开工令》。

项目监理部制定了《监理规划》和《监理实施细则》，共组织召开监理会议9次；对作业现场进行安全生产巡视检查，发现问题予以记录并督促施工单位整改。合肥忠杰管理公司项目部未审查吴子胜的安全生产教育培训和安全技术交底情况；对7月1日Y5工作井内施工的安全技术措施情况失察。

（四）事故现场状况

事故现场位于严店镇雨污水管网提升项目二期锦盛路Y5工作井内，工作井为圆形，内壁直径5.5米，井深也为5.5米，井底为混凝土地面，表面有混凝土浇筑后的浮浆；工作井内有一待砌筑的检查井，直径1.3米。一部铝合金梯子靠在Y5工作井边。

事故现场状况

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

Y5工作井在6月30日晚上22时左右浇筑完成。7月1日早晨6时许，李永刚、吕永玖、吴子胜、杨传富根据带班周杰的安排去砌筑Y5工作井内的检查井，此时工作井内混凝土已经可以站人，但铝合金梯子放下去的位置表面有一层浮浆。李永刚、杨传富在井上拌混凝土砂浆，吕永玖首先下到井底，做准备工作；6时30分许，吴子胜通过铝合金梯子下井，在一只脚踏上井底混凝土表面时由于地面湿滑，摔倒在井底，安全帽滚落在一边。

（二）应急救援及善后处理情况

同在井底的吕永玖问吴子胜是否能动，吴子胜讲不能动，身体疼。在井上的李永刚立即打电话给周杰并拨打了120急救电话，120急救中心表示现在没有空闲的救护车。几分钟后周杰赶到，从旁边工地找来一辆吊车，吕永玖等人用料斗填满沙子，再用安全网将吴子胜抬到料斗内，由吊车将吴子胜从工作井内吊出。周杰驾车，8时37分将吴子胜送至肥西县人民医院抢救，经诊断吴子胜全身多处骨折伴胸廓、腹部、皮下广泛积气。

12时27分，吴子胜由肥西县人民医院转诊安徽医科大学第二附属医院，诊断多处骨折、张力性气胸、血气胸、创伤性湿肺等。15时32分，吴子胜突发意识丧失，颈动脉搏动消失、瞳孔对光无反应，17时25分，医院宣布吴子胜临床死亡。合肥质子建设公司在18时许向严店镇大建办吴成权进行了事故情况的报告。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局和严店镇人民政府等单位负责同志立即赶赴现场，组织应急救援及善后处理等工作。7月2日，合肥质子建设公司与吴子胜亲属达成补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

吴子胜，男，68岁，合肥质子建设公司瓦工班组工人。

(二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为150万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

吴子胜通过铝合金梯子下到工作井底部时，未按照要求注意操作环境安全[1]，致使自身在湿滑地面滑倒，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.合肥质子建设公司，安排未经安全生产教育培训和安全技术交底的吴子胜到Y5工作井内作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[3]的规定；未对Y5工作井井底开展安全生产隐患排查，未发现并消除井底地面湿滑的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[4]的规定。

2.合肥忠杰管理公司在项目未取得施工许可证的情况下签发开工令，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款[5]的规定，未审查吴子胜的安全生产教育培训和安全技术交底情况，对7月1日Y5工作井内施工的安全技术措施情况失察，违反了《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第（四）项、第（七）项[6]的规定。

3.严店镇人民政府，作为雨污水管网提升项目二期工程的建设单位，未申领施工许可，违反了《建筑法》第七条[7]的规定。

（三）事故性质

经调查认定，合肥质子建设公司“7·1”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理建议

（一）建议免于处罚人员

吴子胜通过铝合金梯子下到工作井底部时，未按照要求注意操作环境安全，致使自身在湿滑地面滑倒受伤并经抢救无效死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.王芳，合肥质子建设公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未及时督促、检查本公司在严店镇雨污水管网提升项目二期工程的安全生产工作，未及时发现并消除Y5工作井底存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[8]的规定，对本起事故的发生负有领导责任。建议由肥西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[9]的规定，对其处以2021年年收入百分之四十的罚款。

2.李崇海，合肥忠杰管理公司严店镇雨污水管网提升项目二期工程项目总监，在项目未取得施工许可证的情况下签发开工令，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款；对7月1日Y5工作井内施工的安全技术措施情况失察，违反了《建设工程监理规范》3.2.1—8[10]的规定和《中华人民共和国安全生产法》第五条[11]的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由肥西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[12]规定，对其实施行政处罚。。

3.何志强，合肥质子建设公司严店镇雨污水管网提升项目二期工程项目经理，对安排未经安全生产教育培训和安全技术交底的吴子胜到Y5工作井内作业承担责任，未对Y5工作井井底开展安全生产隐患排查，未发现并消除井底存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[13]的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由肥西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.合肥质子建设公司

安排未经安全生产教育培训和安全技术交底的吴子胜到Y5工作井内作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定；未对Y5工作井井底开展安全生产隐患排查，未发现并消除井底地面湿滑的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由肥西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[14]规定，对其实施行政处罚。

2.合肥忠杰管理公司

在项目未取得施工许可证的情况下签发开工令，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款的规定，未审查吴子胜的安全生产教育培训和安全技术交底情况，对7月1日Y5工作井内施工的安全技术措施情况失察，违反了《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第（四）项、第（七）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由肥西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对其实施行政处罚。

（四）建议给予问责的人员

1.吴成权，严店镇大建设指挥部办公室主任，中共党员，在镇党委扩大会议研究雨污水管网改造提升项目二期工程开工并在项目对接会上明确大建办牵头办理施工许可的要求下，未申请办理施工许可，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和第十七条[15]规定，建议给予其警告处分。

2.汪洋，严店镇政协联络组组长，中共党员，分管镇国土规划、征地拆迁、雨污水管网改造提升项目二期工程等，未认真督促镇大建办办理施工许可证，未全面履行安全生产职责，依据《中国共产党问责条例》第八条[16]规定，建议由严店镇党委给予其通报。

（五）建议做出书面检查的单位

严店镇党委、政府，未能牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位。未严格落实上级对安全生产工作的要求，致使在安全生产集中整治六十天专项行动期间发生生产安全事故，建议严店镇党委、政府向县委、县政府做出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）合肥质子建设公司，要深刻吸取事故教训，严格贯彻落实相关法律、法规和必威体育官方网站 标准的要求，加强作业现场安全管理，严格按照国家技术标准作业，确保施工安全；加强应急教育和培训，保证从业人员具备必要的应急betway必威官方网站 ，掌握风险防范技能和事故应急措施，切实做到施工安全。

（二）合肥忠杰管理公司，要按照法律法规严格履行监理职责，严格监理程序，要对项目施工进行全程监理，重点突出对各个专项方案、职工的教育培训的审核和查验，全面落实安全监理责任。

（三）严店镇人民政府，要认真吸取事故教训，举一反三，筑牢安全生产红线意识和底线思维；要正确处理抓工程进度和安全生产的关系，对于自身是项目建设单位的工程项目，要认真履行项目建设单位管理职责，决不能放松监管。要守住法律底线；要扎实开展安全集中整治六十天行动，全面加强建设施工、道路交通、工贸必威体育官方网站 等安全监管，坚决防范各类事故的发生。