2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日 子，尽管事过多年之久，但至今记忆犹新。17时10分，炼油厂北 围墙外西固环形东路.发生一起H?S气体泄漏导致人员中毒的重 大事故，造成5人死亡,45人不同程度中毒.留给我们的是永远的 痛苦和恐惧。“8 • 27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的 最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重 的负面影响，也造成了恶劣的社会影响。

一、事故经过

2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧 烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置 的拆除工作安全顺利进行.计划对该装置进行彻底工艺处理。在 处理废酸沉降槽（容一 7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽 岀线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处 打出报告•申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间 管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由 于从废酸沉降槽（容7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人 决定从废酸沉降槽（容一7）底部抽油。在废酸沉降槽（容一7）放空 管线试通过程中.违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定， 利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排 入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应 产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连 的观察井口溢出。

8月27 H 17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固 区环形东路长约40 m范围内，有行人和机动车司机共50人出现 中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现 场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中 死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度地 中毒，经济损失达250多万元。

二、 事故原因分析

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽 往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容一7）底部抽油，在废酸沉降 槽（容一7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸 性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的 硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化 氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故 发生的直接原因。

事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深 刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全 环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干 部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人 员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫 污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成 事故的间接原因。

三、 事故教训

这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导 干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没 有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。 同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不 严。事故教训极为深刻。

①   安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间 主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时.操作人员对含酸 废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清.安全防范意识 差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会， 无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图 便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技 能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致 了事故的发生。

②    制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。《兰州石化公司固 体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装 置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统.应送 装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于 生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成的。不遵守制度，不按科 学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作 为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指 挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。 从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在， 安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

③   安全监督不到位，不能有效扼制违章。安全员锁某作为车 间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作 业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及 时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者，暴露 出公司安全监督体系没有完全发挥作用.对安全监督人员的选拔 考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强.业务不精，造成安全 监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

④   生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助 施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方 案进行污油回收操作的情况下.既没有对现场作业风险进行认真 辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并 组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严, 落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审 批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理 过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简 单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方 式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”的思想还没有 入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的 现象。

⑤   变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收 前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辨识，并制定了相应的 防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变 了处理方案，决定从废酸沉降槽（容一7）底部抽油，如果在作业前 分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制定有效控 制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管 理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。

⑥   报废装置管理不善.为事故发生埋下隐患。报废装置在停 车后应该进行彻底的工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线 加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停 车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容一7）内残存 反应物未及时处理。同时，调査发现装置停车后，在装置前期拆除 过程中，没有进行风险辨识，制定的拆除方案不严密.导致正常的 倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽 处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。

⑦   隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢 吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶.系统运行受到较大影响. 硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封 闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直 未能实施。另外，随着周边地区的发展，公司生产装置被周围村 庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司生产装置的安全防护间 距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐 患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的 力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够重视的问题。

⑧      公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生. 暴露出我公司在安全管理上存在隐患.在员工培训、隐患治理、制 度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制 没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工 作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓 安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作 还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安全工作真正落 实到基层。

以上几个方面的教训，使我们深刻认识到.安全生产目标的实 现，需要我们公司上下同心，全力以赴.做更加扎实和细致的工作。

四、事故责任者处理

①   烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中 违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。给予车间主任撤销其职 务，开除厂籍，留用察看一年的行政处分；T-程师、安全员行政降级 处分。

②   炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人，安全管理 不到位，对事故负管理责任，给予其行政记过处分，责成其在该厂 党政工联席会上作检查。炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责 任人，对职工的安全教育和培训不够.对事故负领导责任，给予其 行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上作检查。

③   生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负 有一定的管理责任，给予生产运行处处长行政警告处分，给予生产 运行处工程师行政警告处分。

④       给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。

五、采取的安全措施

事故发生后，根据事故原因，为吸取事故教训，杜绝类似事故 的发生，公司组织相关部门在安全生产组织和安全管理上立即采 取了以下措施：

①    迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安 全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节 进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安全生产管理，认 真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生 产工作。

②    迅速开展“增强责任.严格纪律，完善制度，夯实基础”的主 题教育活动，教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗 位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整 改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

③    在事故发生I周内迅速完善原有h2s吸收塔系统，对含硫 污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H?s吸收 塔.利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H?S吸收塔设计施 工工作，目前已投入使用。

④    完善含硫污水系统的H?S气体监测系统，在容易发生泄 漏的部位安装HzS报警仪，对含硫污水系统的H?S进行监测。

⑤    对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外 排量。工作完成后，含硫污水量由原来的150 m3/h降为50 m3/ho

⑥    加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。 立即组织对含硫污水系统进行检查，凡与含硫污水系统相连的酸 性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。

⑦    立即完善《兰州石化公司含硫污水排放的管理规定》，规定 含硫污水排放的管理细则，各单位不得擅自排放碱渣。

⑧   加强完善报废、停用装置的安全环保管理.制定《兰州石化 公司报废、停用装置的安全环保管理规定》。

⑨   进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项 安全管理制度进行修订,组织对员工进行安全培训。