2019年6月8日3时14分许，由浙江某某有限公司联合体中标的某项目，在某乡镇污水井内进行CCTV检测作业时，窨井下水道内存在较高浓度的有害硫化氢等气体，检测工作人员未佩戴防护用品，陆续下井违规进行检测作业，盲目施救，造成2人死亡1人受伤的生产安全事故（伤亡人员名单见附件一），直接经济损失约369.4575万元（统计表见附件二）。

事故发生后，区级有关部门会同乡镇人民政府立即赶赴事故现场进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)等有关法律法规，吴兴区人民政府当日批准成立了由区安委办牵头，乡镇人民政府、区应急管理局、区总工会、区发改委、区住建局、区生态环境分局、乡镇公安分局、乡镇安全生产监督管理办公室、乡镇城市建设管理办公室组成的某项目“6.8”生产安全事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、项目招投标及中标单位的基本情况

（一）某项目招投标情况

2018年11月，湖州某某有限公司发布某项目工程，该项目有5家公司竞标，最终由上海某某建设工程有限公司、浙江某某设计有限公司和浙江某某有限公司3家公司入围。2018年12月7日，发包单位向3家公司发出中标通知书，其中浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司以联合体中标该项目，具体施工路段由湖州某某有限公司指派。

（二）中标单位联合体组成

2018年11月28日，浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司签订《联合体协议书》，约定：自愿组成联合体共同参加某项目，其中浙江某某有限公司提供CCTV检测服务，某某建设集团有限公司提供检修服务。联合体成员单位按照内部职责的划分，承担各自所负的责任与风险，并向招标人承担连带责任。

（三）浙江某某有限公司

原名某某市某某所成立于1979年。2003年8月26日改制为某某市某某有限公司（集体股份制）。2018年12月25日变更为浙江某某有限公司；公司取得浙江省质量技术监督局颁发的《检验检测机构资质认定证书》。公司法定代表人：季某。

（四）某某建设集团有限公司

某某建设集团有限公司成立于1998年6月23日。公司法定代表人：沈某某。

（五）浙江某某工程项目管理有限公司

浙江某某工程项目管理有限公司成立于1999年9月22日。公司法定代表人：周某某。

二、关于合同履行情况及事故伤亡情况

（一）关于合同履行情况

2019年4月，浙江某某有限公司营销中心主任金某与案外人褚某某联系，告知其公司要在某路段进行检测作业，要求其帮忙叫人在现场做协调协助工作。褚某某把徐某某推荐给金某，后某某公司工作人员张某与徐某某建立联系。4月18日至20日，张某先后6次与徐某某电话联系，对接检测作业相关事宜。

2019年4月20日前，金某将徐某某的联系方式告知湖州某某有限公司工作人员董某，后徐某某与董某建立联系，董某带徐某某查看某路段的检测作业路线。

2019年4月22日，湖州某某有限公司通知检测单位和监理单位人员到公司会议室参加会议，徐某某作为浙江某某有限公司的代表参加会议，会后形成会议纪要，纪要载明：按照零直排精神要求对某路段老管道进行CCTV检测、清淤疏通及修复，雨污水管道交由浙江某某有限公司实施。并明确“检测单位需要做好现场安全生产及保障工作，车辆停在马路上的做好道路警示工作，由于是老井检测下井需要佩戴好防毒面罩，监理单位负责监督。”

另查明，发包单位未与监理单位签订监理合同；发包单位、检测单位在开工前也未书面通知监理单位。

某某建设集团有限公司未参加本次会议。

会议纪要形成后，徐某某开始组织人员准备检测作业，因其无检测资质也无检测作业能力，其在取得实际检测合同后将检测工程转给徐某某（无检测资质，死者之一）组织人员进行检测作业。

2019年5月3日，徐某某驾车到湖州高铁站接浙江某某有限公司工作人员郑某某到某路段进行现场评估和指导，郑某某在某路段现场两天半时间内监督徐某某在现场进行CCTV检测操作，认为徐某某班组可以胜任检测作业，同意其进行检测作业。

2019年5月9日，徐某某联系王某某（死者之一）、蒋某某（伤者）、彭某某3名务工人员在某路段上进行雨水管道的疏通及CCTV检测工作。徐某某班组开始检测工作一个星期后，徐某某让徐某某上交了一份检测影像资料，对检测工作进行检查确认，并传给浙江某某有限公司的郑某某、张某进行确认。5月15日至20日期间，浙江某某有限公司派工作人员张某、郑某某到现场开展检测工作指导。5月31日，徐某某班组完成了路段雨水管道的检测工作。6月5日，徐某某组织上述人员对污水管道开始进行检测。6月8日发生本次生产安全事故。

6月9日，浙江某某有限公司出具载明时间为2019年4月20日的《法人代表授权委托书》，授权徐某某为公司此项目的工地现场联系人。

（二）事故中造成人员伤亡情况

徐某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某街道某某路xx号，系此项目实际施工人（在事故中死亡）。

王某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某县某某村xx组xx号，系此项目徐某某聘用来的务工人员（在事故中死亡）。

蒋某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某县某某村xx组xx号，系此项目徐某某聘用来的务工人员。受伤后在湖州某医院救治转院至湖州某医院接受抢救治疗，后家属要求转回当地医疗。2019年7月17日治疗无效死亡。

三、属地和必威体育官方网站 主管部门的监管情况

1.此项目不属于建设工程范畴。

2.事发地位于湖州市吴兴区某乡镇，故乡镇人民政府负责辖区的安全生产日常监管和监督检查工作。根据《城镇排水管道维护安全技术规程》中强制性条文，第5.1.6：“井下作业必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度”。检测单位未执行该强制性条文。

3.湖州某某集团有限公司作为项目发包方，安全生产责任制落实不到位，未与相关方签订专门的安全管理协议及工程监理协议，对自然人实际承接检测项目审查把关不严，对合同实际履行监督及检测现场缺乏安全生产条件监督检查不到位。

四、事故发生经过和应急救援及善后情况

（一）事发经过和应急救援情况

2019年5月9日，检测工作实际施工人徐某某聘用王某某、蒋某某、彭某某在某路段开展检测工作，徐某某作为该项目的实际负责人做现场联络、指挥工作。5月31日，徐某某班组完成雨水管道的疏通及检测工作。

2019年6月5日，徐某某班组对污水管道进行检测。6月7日18时许，彭某某将工具车开至某井最南面，车尾朝着某井口处；现场人员打开井盖后发现井内杂物垃圾较多，徐某某叫某某（第一次下井）穿上下水裤下井用手、网兜清理垃圾，蒋某某将垃圾从井内提出，彭某某负责将垃圾倒至人行道边上，共同清理杂物垃圾约20-30分钟，开始架水泵抽井内的水。

2019年6月8日至凌晨1时许，井内水泵堵塞，徐某某让王某某（第二次下井）穿上下水裤下井，边上人员将水泵关停，王某某在井下用手、钳子、錾子和锤子等工具将水泵口的垃圾清除，水泵恢复工作后，王某某一直在井内查看水泵。大约过了20余分钟，水泵中间弯头又被堵住，由于无法清理，徐某某让彭某某和蒋某某将水泵提上路面，拆开弯头清除水泵弯头内部的垃圾，清理后继续将水泵放入井内抽水。2时许，徐某某买来夜宵和4瓶啤酒，每人各喝了一瓶啤酒。2时30分许，井内水位约10-20公分，蒋某某用水车冲涮了井内，约10分钟后水泵又堵住了，徐某某让王某某（第三次下井）穿上下水裤下井，王某某下井约1分钟左右，徐某某把工具吊下井内，王某某没有拿工具也没有反应，一看出事了，徐某某马上脱了鞋子，没有穿戴任何防护用品，顺着吊装水泵的铁链爬下去。彭某某和蒋某某看到徐某某落到井下西南角水泵边，走到王某某身边把王某某拽到身旁后，徐某某头朝西北角歪倒下去。蒋某某见此情形不顾彭某某的劝阻坚持下井救助，彭某某将一根安全绳绑在蒋某某的身上，绳子的另一端攥在彭某某的手上。蒋某某没有穿戴防护用品，顺着铁链爬至井内。蒋某某到达井内马上将安全绳解下，将安全绳伸向徐某某，手还没有触碰到徐某某就呼喊叫彭某某赶快拉绳子，彭某某将绳子拉上来是空的，彭某某见状不敢下井，蒋某某顺着井边的铁梯铁链往上爬，彭某某抓住蒋某某的一只手，由于蒋某某的手上沾满污泥打滑，彭某某的手与蒋某某的手滑开了，蒋某某又掉落至井内。彭某某马上用手机拨打110报警电话，在找到路标告知110自己的准确位置后立即回到井口处，看到蒋某某的手又伸向井口处在抓铁链，彭某某将其从井内拖了上来。彭某某后跑到路边拦下私家车将蒋某某送往吴兴区某医院救治。10分钟后消防救援人员赶到现场将井内徐某某、王某某救出，120车到达现场经过初步体征检查，两人均无生命迹象。送往湖州某医院后宣布死亡。

蒋某某被司机送往吴兴区某医院救治，后转院至湖州某医院治疗。期间家属要求转回老家进行治疗。截至7月8日，事故死亡人数未增加。

（二）善后处理情况

事故发生后，经乡镇人民调解委员会调解室多次调解后达成赔偿协议，王某某家属获赔112.8万元；徐某某家属获赔126万元；蒋某某获赔120万元。

（三）关于检测与检修范围及安全生产事故责任的确认

1.关于检测与检修范围的确认：

（1）根据招标文件第19页管道CCTV检测工作范围，其中1.7堵塞管道的清淤；1.8工作范围包含抽水、气囊封堵，上述工作属于CCTV检测工作范围；第20页现场管道检测应包括下列内容：2.5.2管道预处理，如封堵、吸污、清洗、抽水等。

（2）根据投标文件4.(3)，我们已详细审查全部招标文件及有关的澄清，我们完全理解并同意放弃对这方面提出任何异议的权利。保证遵守招标文件有关条款规定。

（3）中华人民共和国必威体育官方网站 标准《城镇排水管道检测与评估技术规程》（CJJ181-2012）CCTV检测一般规定：4.1.3在进行结构性检测前应对被检测管道做疏通、清洗。

2.关于生产安全事故主体责任的承担：

浙江某某有限公司认为清淤工作是检修单位的施工范围；徐某某安排人员清淤工作并非该公司安排；授权委托书是事故发生后骗取的，故浙江某某有限公司不是本次生产安全事故责任的承担者。

调查组认为：

1、根据2019年4月22日的会议纪要载明，某路段老管道进行CCTV检测、清淤疏通及修复，雨污水管道交由浙江某某有限公司实施。

2、浙江某某有限公司并没有证据证明授权委托书是骗取所得。6月8日发生生产安全事故后，浙江某某有限公司明知事故已经发生且知道事故已造成二死一伤，还是由其公司营销中心主任金某在9号下午提交授权委托书。

3、招标文件记载CCTV检测的工作范围表述清晰，投标文件也明确载明当事人的意思表示。

4、徐某某自4月1日至4月30日移动通话记录显示，4月18日至26日，徐某某与该公司工作人员张某通话8次，证明徐某某与浙江某某有限公司之间的联系。

5、《城镇排水管道检测与评估技术规程》（CJJ181-2012）基本规定3.0.10现场检测程序应符合下列规定：检测前应根据检测方法的要求对管道进行预处理；应检查仪器设备；应进行管道检测与初步判读；检测完成后应及时清理现场、保养设备。对管道预处理与招标文件载明的第20页2.5.2完全一致。该《技术规程》电视检测4.1.3：在进行结构性检测前应对被检测管道做疏通、清洗。

6、CCTV检测流程虽然尚未制定国家标准或者必威体育官方网站 标准，但基本流程为：施工准备、降水排水、稀释淤泥、吸污截污、高压清洗车疏通、通风、检测，上述流程与招标文件载明的内容相符，与现场留置车辆的功能相符，与现场作业人员的表述相符，而本次事故也是因为作业人员下井前未按照《城镇排水管道维护安全技术规程》井下作业“井下作业前，维护作业单位必须检测管道内有害气体。必须进行连续气体检测”的规定而发生。

综上，调查组认为，浙江某某有限公司是“6.8”生产安全事故的责任主体。

五、事故发生的原因

在本起事故中，未严格按照《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）必威体育官方网站 标准第5.1.1条（井下清淤作业宜采用机械作业方法，并严格控制人员进入管道内作业）、第5.1.6条（井下工作必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度）、第5.1.11条[1](井内水泵运行时严禁人员下井)、[2]（作业人员应佩戴供压缩空气的隔离式防护装具、安全带、安全绳、安全帽等防护用品）、[8]（当发现有中毒危险时，必须立即停止作业，并组织人员迅速撤离现场）等规定作业；作业人员未经专门安全技术培训，不具备作业资格。违反安全技术规程冒险作业、不掌握应急技能盲目施救，造成事故人员扩大。

（一）直接原因

1.浙江某某有限公司中标的此项目，在作业时，窨井下水道内抽排水致水位降低，同时冲刷触动密闭空间底部集聚的淤泥释放出较高浓度的有害硫化氢等气体，检测工作人员未按照安全生产流程进行检测作业，未佩戴防护用品下井施工、盲目施救是造成伤亡事故的直接原因；

2.浙江某某有限公司中标的此项目，将项目非法交由不具备检测资质的人员进行检测工作，项目实际施工人在未按规定采取通风措施和对井内空气进行检测，违章指挥未穿戴劳动防护用品的员工进入有限空间作业，从业人员安全防范意识淡薄，现场应急处置错误是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江某某有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，将中标的项目交由无检测资质的个人，明知自然人徐某某不具备安全生产资质条件，仍允许其组织他人进行检测工作是造成生产安全事故的原因之一。

2.浙江某某有限公司法人季某未依法履行主要负责人的职责，将项目交由不具备安全资质的人员进行检测工作，且发生严重事故，是造成该起生产安全事故原因之一。

3.项目实际检测工作负责人徐某某安全法纪意识淡薄，自身无检测资质又将检测作业工程交由不具备检测施工资质的自然人（徐某某）进行检测作业是造成此起事故的原因之一。

4.项目实际检测工作人徐某某安全法纪意识淡薄，自然人无检测资质，不具备承揽检测项目的安全条件，未配发防毒面具等劳动防护用品，对员工在有限空间危险作业告知不够，自身对安全管理betway必威官方网站 掌握不足，违章指挥员工冒险作业，在无任何防护措施下盲目施救是造成此起事故的原因之一。

5.湖州某某集团有限公司作为发包单位对项目实际履行监管不到位，对自然人实际承接检测项目安全资质把关不严，缺乏现场监督检查纠正，未能及时发现制止现场“三违”现象，未消除现场重大安全隐患是造成此起事故的原因之一。

六、事故性质

调查组一致认为，该事故是一起实际检测施工班组不具有检测资质，不具有安全生产能力，违章施工、盲目施救造成的一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及有关责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，调查组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：

（一）涉事单位

1.浙江某某有限公司：落实企业安全生产主体责任不到位，将中标的项目交由无检测工作资质的个人进行施工，明知自然人不具备安全生产条件，仍允许其组织无安全生产能力的个人进行施工，对本次事故负主要责任。责令公司向事发地主管部门写出书面检查,建议由吴兴区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定对该公司处以行政处罚。

2.湖州某某集团有限公司：对项目实际履行监管不到位，对自然人实际承接检测项目安全资质把关不严，缺乏现场监督检查纠正，未能及时发现制止现场“三违”现象，未消除现场重大安全隐患，建议乡镇人民政府对该公司做出处理，并报区安委办。

（二）相关责任人

1.季某，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某区xx号x幢xxx室，系浙江某某有限公司总经理，系该公司安全生产第一责任人。其未履行企业安全生产管理职责，将项目交由不具备检测资质的人员进行施工，未对项目施工进行有效安全管理，对本起事故的发生负主要责任，可能涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.徐某某，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某村xx号，系项目现场负责人。在自己不具备安全检测能力的情形下将检测作业交由同样不具有安全检测能力的徐某某组织实施，未对徐某某团队进行安全技术交底，未督促作业团队做好安全保障，未能及时采取措施消除事故隐患，对这起事故负主要责任，可能涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.徐某某, 男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某村xx号，系项目实际检测负责人安全法纪意识淡薄，自然人无检测资质，不具备承揽检测检修项目的安全条件，未配发防毒面具等劳动防护用品，对员工在有限空间危险作业告知不够，自身对安全管理betway必威官方网站 掌握不足，发生事故时，违章指挥员工冒险作业，在无任何防护措施下盲目施救，对这起事故负有主要责任，鉴于其本人在事故中死亡，不再追究其责任。

八、整改措施

为认真吸取该起生产安全事故的深刻教训，针对该起事故暴露出的问题，提出如下整改措施建议：

（一）进一步提高安全生产责任意识

要深刻汲取“6·8”生产安全事故教训，举一反三，进一步落实安全监管责任；认真学习贯彻习近平同志关于安全生产的重要论述和批示指示精神，牢固树立安全发展理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，加大安全生产宣传教育力度，坚守安全生产红线意识和底线思维，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产管理经营和各项工作的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生产生命财产安全。

（二）狠抓企业安全生产主体责任落实

要深刻汲取有限空间事故教训，切实加强安全生产工作，进一步完善有限空间安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度等有限空间作业操作规程，加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能，配备齐全个人防中毒窒息等防护装备，强化应急救援演练，严禁盲目施救。认真履行对外发包的工程项目安全生产监管职责，加强对承包、承租单位的日常检查和安全培训教育等统一协调、管理工作；认真排查企业内部有限空间作业场所，完善监管台账；严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）及其他法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任。

（三）严格必威体育官方网站 主管部门监管责任落实

属地政府和必威体育官方网站 主管部门要认真履行职责，要加大打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大监管执法力度，严厉打击非法违法行为，不留死角，不留盲点，对不符合安全生产条件的施工作业行为要坚决依法查处。对存在有限空间作业的企业，严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）、《城镇排水管道检测与评估技术规程》、《城镇排水管道维护安全技术规程》等法律法规的要求，加强对工贸企业有限空间作业安全的监督管理；准确掌握工贸企业有限空间作业场所的底数和情况，建立完善监管台账；强化安全培训和宣传教育，提高企业和作业人员防范有限空间作业中毒事故的安全意识和应急处置能力；认真开展专项治理，采取切实有效的措施，防止类似事故发生，严格执法监督检查，督促企业及时消除事故隐患，确保生产安全。

2019年6月8日3时14分许，由浙江某某有限公司联合体中标的某项目，在某乡镇污水井内进行CCTV检测作业时，窨井下水道内存在较高浓度的有害硫化氢等气体，检测工作人员未佩戴防护用品，陆续下井违规进行检测作业，盲目施救，造成2人死亡1人受伤的生产安全事故（伤亡人员名单见附件一），直接经济损失约369.4575万元（统计表见附件二）。

事故发生后，区级有关部门会同乡镇人民政府立即赶赴事故现场进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)等有关法律法规，吴兴区人民政府当日批准成立了由区安委办牵头，乡镇人民政府、区应急管理局、区总工会、区发改委、区住建局、区生态环境分局、乡镇公安分局、乡镇安全生产监督管理办公室、乡镇城市建设管理办公室组成的某项目“6.8”生产安全事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、项目招投标及中标单位的基本情况

（一）某项目招投标情况

2018年11月，湖州某某有限公司发布某项目工程，该项目有5家公司竞标，最终由上海某某建设工程有限公司、浙江某某设计有限公司和浙江某某有限公司3家公司入围。2018年12月7日，发包单位向3家公司发出中标通知书，其中浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司以联合体中标该项目，具体施工路段由湖州某某有限公司指派。

（二）中标单位联合体组成

2018年11月28日，浙江某某有限公司与某某建设集团有限公司签订《联合体协议书》，约定：自愿组成联合体共同参加某项目，其中浙江某某有限公司提供CCTV检测服务，某某建设集团有限公司提供检修服务。联合体成员单位按照内部职责的划分，承担各自所负的责任与风险，并向招标人承担连带责任。

（三）浙江某某有限公司

原名某某市某某所成立于1979年。2003年8月26日改制为某某市某某有限公司（集体股份制）。2018年12月25日变更为浙江某某有限公司；公司取得浙江省质量技术监督局颁发的《检验检测机构资质认定证书》。公司法定代表人：季某。

（四）某某建设集团有限公司

某某建设集团有限公司成立于1998年6月23日。公司法定代表人：沈某某。

（五）浙江某某工程项目管理有限公司

浙江某某工程项目管理有限公司成立于1999年9月22日。公司法定代表人：周某某。

二、关于合同履行情况及事故伤亡情况

（一）关于合同履行情况

2019年4月，浙江某某有限公司营销中心主任金某与案外人褚某某联系，告知其公司要在某路段进行检测作业，要求其帮忙叫人在现场做协调协助工作。褚某某把徐某某推荐给金某，后某某公司工作人员张某与徐某某建立联系。4月18日至20日，张某先后6次与徐某某电话联系，对接检测作业相关事宜。

2019年4月20日前，金某将徐某某的联系方式告知湖州某某有限公司工作人员董某，后徐某某与董某建立联系，董某带徐某某查看某路段的检测作业路线。

2019年4月22日，湖州某某有限公司通知检测单位和监理单位人员到公司会议室参加会议，徐某某作为浙江某某有限公司的代表参加会议，会后形成会议纪要，纪要载明：按照零直排精神要求对某路段老管道进行CCTV检测、清淤疏通及修复，雨污水管道交由浙江某某有限公司实施。并明确“检测单位需要做好现场安全生产及保障工作，车辆停在马路上的做好道路警示工作，由于是老井检测下井需要佩戴好防毒面罩，监理单位负责监督。”

另查明，发包单位未与监理单位签订监理合同；发包单位、检测单位在开工前也未书面通知监理单位。

某某建设集团有限公司未参加本次会议。

会议纪要形成后，徐某某开始组织人员准备检测作业，因其无检测资质也无检测作业能力，其在取得实际检测合同后将检测工程转给徐某某（无检测资质，死者之一）组织人员进行检测作业。

2019年5月3日，徐某某驾车到湖州高铁站接浙江某某有限公司工作人员郑某某到某路段进行现场评估和指导，郑某某在某路段现场两天半时间内监督徐某某在现场进行CCTV检测操作，认为徐某某班组可以胜任检测作业，同意其进行检测作业。

2019年5月9日，徐某某联系王某某（死者之一）、蒋某某（伤者）、彭某某3名务工人员在某路段上进行雨水管道的疏通及CCTV检测工作。徐某某班组开始检测工作一个星期后，徐某某让徐某某上交了一份检测影像资料，对检测工作进行检查确认，并传给浙江某某有限公司的郑某某、张某进行确认。5月15日至20日期间，浙江某某有限公司派工作人员张某、郑某某到现场开展检测工作指导。5月31日，徐某某班组完成了路段雨水管道的检测工作。6月5日，徐某某组织上述人员对污水管道开始进行检测。6月8日发生本次生产安全事故。

6月9日，浙江某某有限公司出具载明时间为2019年4月20日的《法人代表授权委托书》，授权徐某某为公司此项目的工地现场联系人。

（二）事故中造成人员伤亡情况

徐某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某街道某某路xx号，系此项目实际施工人（在事故中死亡）。

王某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某县某某村xx组xx号，系此项目徐某某聘用来的务工人员（在事故中死亡）。

蒋某某，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某县某某村xx组xx号，系此项目徐某某聘用来的务工人员。受伤后在湖州某医院救治转院至湖州某医院接受抢救治疗，后家属要求转回当地医疗。2019年7月17日治疗无效死亡。

三、属地和必威体育官方网站 主管部门的监管情况

1.此项目不属于建设工程范畴。

2.事发地位于湖州市吴兴区某乡镇，故乡镇人民政府负责辖区的安全生产日常监管和监督检查工作。根据《城镇排水管道维护安全技术规程》中强制性条文，第5.1.6：“井下作业必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度”。检测单位未执行该强制性条文。

3.湖州某某集团有限公司作为项目发包方，安全生产责任制落实不到位，未与相关方签订专门的安全管理协议及工程监理协议，对自然人实际承接检测项目审查把关不严，对合同实际履行监督及检测现场缺乏安全生产条件监督检查不到位。

四、事故发生经过和应急救援及善后情况

（一）事发经过和应急救援情况

2019年5月9日，检测工作实际施工人徐某某聘用王某某、蒋某某、彭某某在某路段开展检测工作，徐某某作为该项目的实际负责人做现场联络、指挥工作。5月31日，徐某某班组完成雨水管道的疏通及检测工作。

2019年6月5日，徐某某班组对污水管道进行检测。6月7日18时许，彭某某将工具车开至某井最南面，车尾朝着某井口处；现场人员打开井盖后发现井内杂物垃圾较多，徐某某叫某某（第一次下井）穿上下水裤下井用手、网兜清理垃圾，蒋某某将垃圾从井内提出，彭某某负责将垃圾倒至人行道边上，共同清理杂物垃圾约20-30分钟，开始架水泵抽井内的水。

2019年6月8日至凌晨1时许，井内水泵堵塞，徐某某让王某某（第二次下井）穿上下水裤下井，边上人员将水泵关停，王某某在井下用手、钳子、錾子和锤子等工具将水泵口的垃圾清除，水泵恢复工作后，王某某一直在井内查看水泵。大约过了20余分钟，水泵中间弯头又被堵住，由于无法清理，徐某某让彭某某和蒋某某将水泵提上路面，拆开弯头清除水泵弯头内部的垃圾，清理后继续将水泵放入井内抽水。2时许，徐某某买来夜宵和4瓶啤酒，每人各喝了一瓶啤酒。2时30分许，井内水位约10-20公分，蒋某某用水车冲涮了井内，约10分钟后水泵又堵住了，徐某某让王某某（第三次下井）穿上下水裤下井，王某某下井约1分钟左右，徐某某把工具吊下井内，王某某没有拿工具也没有反应，一看出事了，徐某某马上脱了鞋子，没有穿戴任何防护用品，顺着吊装水泵的铁链爬下去。彭某某和蒋某某看到徐某某落到井下西南角水泵边，走到王某某身边把王某某拽到身旁后，徐某某头朝西北角歪倒下去。蒋某某见此情形不顾彭某某的劝阻坚持下井救助，彭某某将一根安全绳绑在蒋某某的身上，绳子的另一端攥在彭某某的手上。蒋某某没有穿戴防护用品，顺着铁链爬至井内。蒋某某到达井内马上将安全绳解下，将安全绳伸向徐某某，手还没有触碰到徐某某就呼喊叫彭某某赶快拉绳子，彭某某将绳子拉上来是空的，彭某某见状不敢下井，蒋某某顺着井边的铁梯铁链往上爬，彭某某抓住蒋某某的一只手，由于蒋某某的手上沾满污泥打滑，彭某某的手与蒋某某的手滑开了，蒋某某又掉落至井内。彭某某马上用手机拨打110报警电话，在找到路标告知110自己的准确位置后立即回到井口处，看到蒋某某的手又伸向井口处在抓铁链，彭某某将其从井内拖了上来。彭某某后跑到路边拦下私家车将蒋某某送往吴兴区某医院救治。10分钟后消防救援人员赶到现场将井内徐某某、王某某救出，120车到达现场经过初步体征检查，两人均无生命迹象。送往湖州某医院后宣布死亡。

蒋某某被司机送往吴兴区某医院救治，后转院至湖州某医院治疗。期间家属要求转回老家进行治疗。截至7月8日，事故死亡人数未增加。

（二）善后处理情况

事故发生后，经乡镇人民调解委员会调解室多次调解后达成赔偿协议，王某某家属获赔112.8万元；徐某某家属获赔126万元；蒋某某获赔120万元。

（三）关于检测与检修范围及安全生产事故责任的确认

1.关于检测与检修范围的确认：

（1）根据招标文件第19页管道CCTV检测工作范围，其中1.7堵塞管道的清淤；1.8工作范围包含抽水、气囊封堵，上述工作属于CCTV检测工作范围；第20页现场管道检测应包括下列内容：2.5.2管道预处理，如封堵、吸污、清洗、抽水等。

（2）根据投标文件4.(3)，我们已详细审查全部招标文件及有关的澄清，我们完全理解并同意放弃对这方面提出任何异议的权利。保证遵守招标文件有关条款规定。

（3）中华人民共和国必威体育官方网站 标准《城镇排水管道检测与评估技术规程》（CJJ181-2012）CCTV检测一般规定：4.1.3在进行结构性检测前应对被检测管道做疏通、清洗。

2.关于生产安全事故主体责任的承担：

浙江某某有限公司认为清淤工作是检修单位的施工范围；徐某某安排人员清淤工作并非该公司安排；授权委托书是事故发生后骗取的，故浙江某某有限公司不是本次生产安全事故责任的承担者。

调查组认为：

1、根据2019年4月22日的会议纪要载明，某路段老管道进行CCTV检测、清淤疏通及修复，雨污水管道交由浙江某某有限公司实施。

2、浙江某某有限公司并没有证据证明授权委托书是骗取所得。6月8日发生生产安全事故后，浙江某某有限公司明知事故已经发生且知道事故已造成二死一伤，还是由其公司营销中心主任金某在9号下午提交授权委托书。

3、招标文件记载CCTV检测的工作范围表述清晰，投标文件也明确载明当事人的意思表示。

4、徐某某自4月1日至4月30日移动通话记录显示，4月18日至26日，徐某某与该公司工作人员张某通话8次，证明徐某某与浙江某某有限公司之间的联系。

5、《城镇排水管道检测与评估技术规程》（CJJ181-2012）基本规定3.0.10现场检测程序应符合下列规定：检测前应根据检测方法的要求对管道进行预处理；应检查仪器设备；应进行管道检测与初步判读；检测完成后应及时清理现场、保养设备。对管道预处理与招标文件载明的第20页2.5.2完全一致。该《技术规程》电视检测4.1.3：在进行结构性检测前应对被检测管道做疏通、清洗。

6、CCTV检测流程虽然尚未制定国家标准或者必威体育官方网站 标准，但基本流程为：施工准备、降水排水、稀释淤泥、吸污截污、高压清洗车疏通、通风、检测，上述流程与招标文件载明的内容相符，与现场留置车辆的功能相符，与现场作业人员的表述相符，而本次事故也是因为作业人员下井前未按照《城镇排水管道维护安全技术规程》井下作业“井下作业前，维护作业单位必须检测管道内有害气体。必须进行连续气体检测”的规定而发生。

综上，调查组认为，浙江某某有限公司是“6.8”生产安全事故的责任主体。

五、事故发生的原因

在本起事故中，未严格按照《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）必威体育官方网站 标准第5.1.1条（井下清淤作业宜采用机械作业方法，并严格控制人员进入管道内作业）、第5.1.6条（井下工作必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度）、第5.1.11条[1](井内水泵运行时严禁人员下井)、[2]（作业人员应佩戴供压缩空气的隔离式防护装具、安全带、安全绳、安全帽等防护用品）、[8]（当发现有中毒危险时，必须立即停止作业，并组织人员迅速撤离现场）等规定作业；作业人员未经专门安全技术培训，不具备作业资格。违反安全技术规程冒险作业、不掌握应急技能盲目施救，造成事故人员扩大。

（一）直接原因

1.浙江某某有限公司中标的此项目，在作业时，窨井下水道内抽排水致水位降低，同时冲刷触动密闭空间底部集聚的淤泥释放出较高浓度的有害硫化氢等气体，检测工作人员未按照安全生产流程进行检测作业，未佩戴防护用品下井施工、盲目施救是造成伤亡事故的直接原因；

2.浙江某某有限公司中标的此项目，将项目非法交由不具备检测资质的人员进行检测工作，项目实际施工人在未按规定采取通风措施和对井内空气进行检测，违章指挥未穿戴劳动防护用品的员工进入有限空间作业，从业人员安全防范意识淡薄，现场应急处置错误是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江某某有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，将中标的项目交由无检测资质的个人，明知自然人徐某某不具备安全生产资质条件，仍允许其组织他人进行检测工作是造成生产安全事故的原因之一。

2.浙江某某有限公司法人季某未依法履行主要负责人的职责，将项目交由不具备安全资质的人员进行检测工作，且发生严重事故，是造成该起生产安全事故原因之一。

3.项目实际检测工作负责人徐某某安全法纪意识淡薄，自身无检测资质又将检测作业工程交由不具备检测施工资质的自然人（徐某某）进行检测作业是造成此起事故的原因之一。

4.项目实际检测工作人徐某某安全法纪意识淡薄，自然人无检测资质，不具备承揽检测项目的安全条件，未配发防毒面具等劳动防护用品，对员工在有限空间危险作业告知不够，自身对安全管理betway必威官方网站 掌握不足，违章指挥员工冒险作业，在无任何防护措施下盲目施救是造成此起事故的原因之一。

5.湖州某某集团有限公司作为发包单位对项目实际履行监管不到位，对自然人实际承接检测项目安全资质把关不严，缺乏现场监督检查纠正，未能及时发现制止现场“三违”现象，未消除现场重大安全隐患是造成此起事故的原因之一。

六、事故性质

调查组一致认为，该事故是一起实际检测施工班组不具有检测资质，不具有安全生产能力，违章施工、盲目施救造成的一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及有关责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，调查组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：

（一）涉事单位

1.浙江某某有限公司：落实企业安全生产主体责任不到位，将中标的项目交由无检测工作资质的个人进行施工，明知自然人不具备安全生产条件，仍允许其组织无安全生产能力的个人进行施工，对本次事故负主要责任。责令公司向事发地主管部门写出书面检查,建议由吴兴区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定对该公司处以行政处罚。

2.湖州某某集团有限公司：对项目实际履行监管不到位，对自然人实际承接检测项目安全资质把关不严，缺乏现场监督检查纠正，未能及时发现制止现场“三违”现象，未消除现场重大安全隐患，建议乡镇人民政府对该公司做出处理，并报区安委办。

（二）相关责任人

1.季某，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某区xx号x幢xxx室，系浙江某某有限公司总经理，系该公司安全生产第一责任人。其未履行企业安全生产管理职责，将项目交由不具备检测资质的人员进行施工，未对项目施工进行有效安全管理，对本起事故的发生负主要责任，可能涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.徐某某，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某村xx号，系项目现场负责人。在自己不具备安全检测能力的情形下将检测作业交由同样不具有安全检测能力的徐某某组织实施，未对徐某某团队进行安全技术交底，未督促作业团队做好安全保障，未能及时采取措施消除事故隐患，对这起事故负主要责任，可能涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.徐某某, 男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份证住址：某某省某某市某某村xx号，系项目实际检测负责人安全法纪意识淡薄，自然人无检测资质，不具备承揽检测检修项目的安全条件，未配发防毒面具等劳动防护用品，对员工在有限空间危险作业告知不够，自身对安全管理betway必威官方网站 掌握不足，发生事故时，违章指挥员工冒险作业，在无任何防护措施下盲目施救，对这起事故负有主要责任，鉴于其本人在事故中死亡，不再追究其责任。

八、整改措施

为认真吸取该起生产安全事故的深刻教训，针对该起事故暴露出的问题，提出如下整改措施建议：

（一）进一步提高安全生产责任意识

要深刻汲取“6·8”生产安全事故教训，举一反三，进一步落实安全监管责任；认真学习贯彻习近平同志关于安全生产的重要论述和批示指示精神，牢固树立安全发展理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，加大安全生产宣传教育力度，坚守安全生产红线意识和底线思维，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产管理经营和各项工作的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生产生命财产安全。

（二）狠抓企业安全生产主体责任落实

要深刻汲取有限空间事故教训，切实加强安全生产工作，进一步完善有限空间安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度等有限空间作业操作规程，加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能，配备齐全个人防中毒窒息等防护装备，强化应急救援演练，严禁盲目施救。认真履行对外发包的工程项目安全生产监管职责，加强对承包、承租单位的日常检查和安全培训教育等统一协调、管理工作；认真排查企业内部有限空间作业场所，完善监管台账；严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）及其他法律法规的要求，严格落实企业安全生产主体责任。

（三）严格必威体育官方网站 主管部门监管责任落实

属地政府和必威体育官方网站 主管部门要认真履行职责，要加大打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大监管执法力度，严厉打击非法违法行为，不留死角，不留盲点，对不符合安全生产条件的施工作业行为要坚决依法查处。对存在有限空间作业的企业，严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）、《城镇排水管道检测与评估技术规程》、《城镇排水管道维护安全技术规程》等法律法规的要求，加强对工贸企业有限空间作业安全的监督管理；准确掌握工贸企业有限空间作业场所的底数和情况，建立完善监管台账；强化安全培训和宣传教育，提高企业和作业人员防范有限空间作业中毒事故的安全意识和应急处置能力；认真开展专项治理，采取切实有效的措施，防止类似事故发生，严格执法监督检查，督促企业及时消除事故隐患，确保生产安全。