2021年9月5日20时30分左右，萍乡经济技术开发区江西柯美环保技术有限公司厂区内主干道旁一处雨污井发生一起有限空间作业事故，事故造成2名作业人员死亡。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，萍乡经济技术开发区管委会、市应急管理局迅速启动应急预案，按市领导指示开展了科学救援，并做好善后稳定工作。萍乡经济技术开发区管委会和市应急管理局领导到达现场调度指挥，经开区应急管理、公安、消防救援、市综合应急救援等多部门赶赴现场开展了事故救援工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，2021年9月8日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，萍乡经济技术开发区管委会、市公安局、市总工会为成员单位，经开区应急管理局、公安局等有关部门同志组成的萍乡经济技术开发区江西柯美环保技术有限公司“9·5”安全事故调查组，调查组下设三个工作组（分别为技术组、管理组、综合组），根据工作需要，萍乡经济技术开发区政法委、总工会、生态环境局、社区卫生服务中心、工信部门、社管五局、生物医药产业办等部门和单位参与事故有关调查。同时，邀请市纪委监委、市检察院派员参加了事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、技术检查、专家论证、综合分析和对相关人员谈话、问话、调查取证等工作，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了企业及有关部门相关责任人的责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

江西柯美环保技术有限公司（以下简称：柯美公司），位于萍乡经济技术开发区西区工业园，公司成立于2011年1月，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人、董事长周汉伟，实际控制人刘翔，总经理周汉江，注册资本1.2亿元，2019年变更营业期限：2019年1月30日至长期，经营范围:环保咨询及技术服务、纸制品制造、纸制品销售。

（二）人员伤亡和善后处理情况

1.死者基本情况

死者1，漆永绵，男，江西萍乡人，户籍地江西省萍乡市上栗县福田镇战山村泉水窝25号，柯美公司雨污井清理外包施工人员。

死者2，王坚，男，江西萍乡人，户籍地江西省萍乡市安源区后埠街道西环路68号3栋1单元502室，柯美公司雨污井清理外包施工人员。

2.善后处理情况

事故发生后，经萍乡经济技术开发区有关部门出面调解，柯美公司与死者漆永绵、王坚家属达成了赔偿协议，截至目前赔偿已全部到位。漆永绵已于2021年9月8日火化，王坚已于2021年9月28日火化。

二、事故发生经过及救援情况

该起事故发生在柯美公司厂区主干道旁雨污井内，该雨污井井口直径80CM，井深250CM，井壁有预制钢筋梯供检修用，排污内容为本厂区废料堆放区产生的废水和厂区外上柳源村安置小区生活污水。企业利用水泵将污水井的污水抽至企业内部污水处理站进行处理，处理达标后流入西区污水处理站进行处理。

（一）事故发生经过

2021年9月5日上午8时，柯美公司行政部环保专员熊敏巡查发现废料堆场有水溢到路面，原因是废料堆场雨污井堵塞，需要疏通处理。熊敏立即通知公司采购员刘军处理，公司采购员刘军随即通知之前在厂里做过零工的王坚来处置。当天晚上19时42分（门卫处签到表记录），当事人王坚携工友漆永绵一起到达柯美公司厂区雨污井开展清理作业。晚上19时53分，漆永绵着防水服到雨污井下进行清理作业，王坚在井外监护（王坚还使用手机拍摄现场井下作业视频发送给刘军）。9月6日凌晨4时39分，值班人员文座财在巡查过程中发现厂区道路旁的雨污井区域清理作业人员工具还未撤离，立即上前查看，发现井盖打开里面有人趴着，无动静。巡查人员立即通知公司污水站站长黎先安，黎先安在凌晨5时10分到达现场并随即向上级报告，企业相关负责人到达现场查看，因厂内没有相关应急救援设备，无法进行施救随即报警。9月6日上午7时7分，萍乡经济技术开发区消防救援人员到达现场施救，两位遇难者被打捞上来，经120急救确认死亡并由殡仪馆车辆运送至萍乡殡仪馆。

（二）事故信息接报及应急处置情况

事故发生后，柯美公司开展应急处置时，因受限空间作业现场检测装备缺乏，未按要求配备一氧化碳、氧气等必备的气体浓度检测仪等应急救援设备，无法自行施救。经开区接到报告后，区领导谭其林、魏逵、李秋林等第一时间赶到现场，指挥救援及善后处置工作，未发生次生事故。市应急管理局副局长刘新辉带领市综合应急救援支队队员到达事故现场参与救援。区应急管理局、区生物医药产业园、区社会工作管理五局、区消防救援大队、区公安分局等单位负责人按照分工参与事故处置。事故信息报送及现场处置情况符合《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定。

（三）技术鉴定和检测检验情况

当天，经开区疾控中心组织专业人员调取资料，向参与救援相关人员了解事故情况，根据现场作业人员反映，雨污井散发出有刺激性的、臭味的气体。经开区组织疾控中心专业人员前往事故现场进行检验检测。雨污井硫化氢浓度，在未搅动时是9.8ppm，搅动后是59.8ppm，而超过7ppm就会导致人中毒。结合现场检测结果，依据萍乡市开发区公共司法鉴定中心出具的《法医学尸表检验意见书》(（开）公（法）鉴（尸表检验）字〔2021〕013号)，经过综合分析，得出结论：王坚、漆永绵两名死者符合硫化氢、一氧化氮中毒死亡。

三、事故原因分析与性质

（一）直接原因

经现场勘查、调查询问及资料分析，该起事故为现场作业人员进入有限空间作业，在无任何防护措施的情况下，吸入硫化氢、一氧化氮等有害气体引起的中毒死亡事故。

1.厂内雨污井等场所存在硫化氢、一氧化氮有毒气体，空气流通不畅，致现场作业人员中毒。

2.现场管理人员、作业人员未进行有毒气体检测。柯美公司未配备有毒气体检测仪器，未按照职业病防治等法律法规要求对极易产生硫化氢等职业病危害因素的场所进行过有毒气体浓度检测。

3.现场作业人员漆永绵没有经过安全教育培训，不掌握有限空间作业betway必威官方网站 ，毫无安全防范意识，在被安排进入雨污井（有限空间）进行清污作业之前，未认识到雨污井内会存在有毒有害气体凝聚，以及有限空间作业可能带来的危害。

4.现场作业人员未按照有限空间“先通风、后检测、再作业”的作业程序，未开展有限空间作业审批流程，未佩戴防毒面具，在安全措施不到位的情况下，违章下到雨污井进行清污作业，雨污井内的硫化氢和一氧化氮等有毒有害气体导致中毒昏迷后死亡。漆永绵进入雨污井作业后，在雨污井外的王坚发现情况异常，未佩戴任何防护用具进入雨污井盲目施救导致中毒死亡，事态进一步扩大。

事故查明，该二人未经任何岗前安全教育培训，未取得特种作业操作资质，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.柯美公司未依法严格落实安全生产主体责任、企业法定代表人、实际控制人、实际负责人未严格履行第一责任人的责任。①柯美公司从业人员超过一百人，未按规定设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，兼职安全生产管理人员未经安全培训，无安全培训资格证书。②柯美公司安全生产责任制混乱，企业法定代表人、总经理实际未从事安全生产管理工作且未取得培训资格证书，常务副经理和分管生产的副经理安全生产管理职责不明确。③安全生产管理制度不健全，未按规定对从业人员开展安全生产、应急救援教育和培训，记录内容不实、针对性不强。④企业事故隐患排查治理流于形式，在易产生有害气体场所未设立警示标志和安全告知牌，没有有毒有害气体检测仪器和应急救援装备设备，未对作业场所有毒有害气体等职业病危害因素进行检测。⑤没有制定企业事故应急救援预案，也没有进行有限空间辨识，没有针对性地开展有限空间等事故应急救援演练，临时雇请未经培训人员进入雨污水井作业并在事故发生时作业人员盲目施救，事故进一步扩大，是导致事故发生的间接原因。

2.萍乡经济技术开发区生物医药产业办公室履行安全监管责任不到位，未按照《关于印发<萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法>的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求[[1]]，督促企业认真开展自查自纠、加强有限空间作业人员安全培训、落实有限空间作业“三原则”、严格执行有限空间作业审批制度、配备有限空间应急救援器材等工作；未开展事故应急救援演练，也未完善有限空间安全生产管理制度和岗位操作规程，是事故发生的间接原因。

3.萍乡经济技术开发区应急管理局履行指导、督促萍乡经济技术开发区生物医药产业办公室加强安全生产工作职责不到位，对柯美公司监督检查时，对该公司没有按规定设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员未督促整改到位，对特种作业人员未持证上岗情况检查不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，柯美公司“9·5”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）免予追究责任人员

1.漆永绵违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

2.王坚违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议司法机关立案调查人员

1.刘军，柯美公司采购部采购员，负责采购及零星工程维修施工工作，安全生产教育培训不到位，未严格教育、督促外包员工执行安全操作规程和制度，安排无资质人员进行雨污井（有限空间）作业，未进行现场管理，未及时发现作业人员违章操作并制止，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法对其进一步立案调查。

（三）建议给予行政处罚人员

1.周汉伟，柯美公司法人代表、董事长，是安全生产第一责任人。存在履行安全生产工作职责不到位、未组织建立健全本单位安全生产责任制、未认真组织学习安全生产规章制度、未管理检查本单位安全生产工作、未及时消除安全事故隐患、未组织认真学习《安全生产法》等法律法规，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局给予周汉伟2020年年收入百分之四十的行政处罚[[2]]。

2.周汉江，柯美公司总经理，负责安全生产管理工作，安全生产管理不到位，未严格管理落实安全生产管理规章制度和操作规程，组织隐患排查治理工作不深入，流于形式，对雨污井存在有毒有害气体事故隐患失察，组织本单位安全生产教育和培训不力，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予周汉江2020年年收入百分之五十的行政处罚[[3]]。

3.刘翔，中共党员，柯美公司实际控制人，是安全生产主要负责人。存在安全生产管理不到位，未严格管理落实安全生产管理规章制度和操作规程，组织隐患排查治理工作不深入，流于形式，对雨污井存在有毒有害气体事故隐患失察，组织本单位安全生产教育和培训不力，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第七项的规定，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由萍乡市应急管理局给予刘翔2020年年收入百分之五十的行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的单位（1家）

柯美公司未依法落实安全生产主体责任，其行为违反《安全生产法》第四条、第二十一条第二款、第二十四条、第二十五条第一款以及《职业病防治法》第二十六条之规定，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由萍乡市应急管理局对柯美公司实施行政处罚100万元。

（五）建议给予党纪政纪处分人员

1.冯奇，中共党员，萍乡经济技术开发区应急管理局安监科科长，负责企业安全生产监管工作。未认真执行安全监管职责，对柯美公司的日常安全督查检查不认真、未发现该企业存在的诸多事故隐患。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条、第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。

2.刘乃勇，中共党员，萍乡经济技术开发区应急管理局副科级干部，分管安全生产工作，对工贸企业的日常监管督导不到位，监督检查不认真，未发现柯美公司存在的诸多事故隐患，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条、第四十五条之规定，建议对其予以谈话提醒。

3.曾远，中共党员，萍乡经济技术开发区生物医药产业办科员，负责企业安全监管工作。未按照《关于印发<萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法>的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求认真履行安全生产监管职责，落实相关安全生产法律法规不到位，未按规定要求对产业园工贸企业开展安全生产监管工作，对事故发生负有直接监管责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。

4.谢治明，中共党员，萍乡经济技术开发区生物医药产业办副主任，分管安全生产工作。未按照《关于印发<萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法>的通知》（萍开安字〔2019〕11号）要求认真履行安全生产监管职责，落实相关安全生产法律法规不到位，不清楚自身安全监管职责，未按规定要求对产业园工贸企业开展安全生产监管督导工作，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条、第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。

（六）建议给予行政问责的单位

1.萍乡经济技术开发区生物医药产业园办公室，履行安全生产监管责任不到位，执行落实上级关于安全生产工作部署要求不力，对《关于印发<萍乡经济技术开发区工贸企业安全生产分级监管实施办法>的通知》（萍开安字[2019]11号）贯彻落实流于形式，责成其向萍乡经济技术开发区管委会做出深刻书面检查。

2.萍乡经济技术开发区应急管理局对柯美公司等企业负有安全生产监督管理职责，履行安全监管职责不到位，责成其向萍乡经济技术开发区管委会做出深刻书面检查。

（七）其他处理建议

根据群众举报线索，经事故调查组延伸调查发现，柯美公司存在起重机械、压力容器、压力管道等特殊设备未按规定检验而投入使用及未按规定配备特种设备安全管理人员的情况，建议按照管理权限由经开区市场监管局调查处理，并将处理结果报市应急管理局备案。

五、事故主要教训与防范建议

（一）树牢安全发展理念

各地党委、政府和相关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和防范化解重大安全风险的重要论述，始终坚持“两个至上”，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。要牢固树立安全发展理念，把保护人民生命安全作为最现实的“国之大者”，把安全发展有机统一于贯彻新发展理念各领域、全过程，以高水平安全工作服务高质量发展。要切实增强各级干部尤其是领导干部法治思维，坚持依法行政，增强依法决策和依法行政能力。要进一步增强政治敏锐性和政治责任感，切实解决当前最突出、最紧迫、最薄弱的问题，坚决遏制重特大事故，以实际行动和实际成效践行两个维护。

（二）严格落实企业安全生产主体责任

督促企业全面落实安全生产全员责任制，特别是加强企业主要负责人第一责任人的职责，加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任。加强从业人员安全教育培训，制定并实施全员安全培训计划，严格“三项岗位人员”考核，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。

（三）深入开展安全生产隐患大排查大整治行动

深刻吸取柯美公司“9·5”一般事故教训，举一反三开展各必威体育官方网站 安全生产隐患集中整治，突出烟花爆竹、危险化学品、煤矿、非煤矿山、建筑、道路交通等必威体育官方网站 企业和人员密集场所，紧盯动火、有限空间等特殊作业环节、部位，组织专家全面督导检查，强化严格执法，提高专业水准。凡是达不到安全标准要求的，该停产的必须停产、该提请关闭的必须提请关闭。对存在重大隐患拒不整改、严重违法违规导致事故发生等情形的失信单位纳入“黑名单”管理，实行联合惩戒。

（四）严格落实监管要求，切实履行监管责任

必威体育官方网站 主管和负有安全监管职责的部门，要严格落实“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对重点监管的企业保持执法高压态势，对各类行政执法检查中查出的重大隐患和问题、典型违法违规行为，要通过媒体曝光、高限处罚等多种手段，提高企业违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任，要进一步建立健全对企业监管的“权力清单”和“责任清单”，厘清好服务、监管和执法的关系。

（五）因时因地制宜，落实好安全监管要求。随着经开区调区扩区的新时期、新机遇变化，经开区规模以上工贸企业220家，各类工贸生产经营单位企业近800家，安全风险进一步增大，监管任务重、监管责任大，经开区应急局作为经济发展局的二级局室，在推动工作中监管力度不够大，不能适应安全监管新要求，应完善机构设置、充实力量，以便更好地发挥其作用；当前我市奋力推进“五区”建设、打造“最美转型城市”战略正在稳步推进，工业园区、产业园等功能区迅速发展壮大，与之对应的安全监管短板弱项不断显现，建议进一步健全安全生产和防灾减灾救灾等应急管理工作机制，加强基层应急管理队伍和能力建设，提升监管能力和水平。