2021年8月12日16时30分许，位于永丰县沙溪镇辖区内的永丰县北岸新型建筑材料有限公司看火工在机砖窑顶部巡查砖窑内部火势情况时，因排风道预制板断裂坠落至风道内部造成一起中毒窒息事故，导致1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经永丰县人民政府批复同意，成立了由县应急管理局牵头，沙溪镇人民政府、县公安局、县总工会、县工信局、县监委派员参加的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

单位名称：永丰县北岸新型建筑材料有限公司（以下简称：北岸公司）；注册日期：2018年10月12日；注册地址：江西省吉安市永丰县北岸村；法定代表人：李小庆；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91360825MA3867QB7M；经营范围：许可项目:矿产资源(非煤矿山)开采(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:砖瓦制造，砖瓦销售。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月12日16时30分许，北岸公司看火工黄训普独自一人来到砖窑顶部查看窑内火势及排风道排风情况，从排风道北边第一块预制板坠落至高度约3.8米、含有大量不完全燃烧产生的一氧化碳和二氧化硫等有毒有害气体的风道底部，因中毒窒息死亡。

（二）应急救援情况

2021年8月12日17时30分许，员工准备吃晚饭，发现黄训普没有来，就开始寻找，17时50分许机修工钟传珍打电话通知企业主要负责人李小庆，李小庆接到电话后立即赶到北岸公司参与找人。18时10分许企业主要负责人李小庆在砖窑顶部看到黄训普的打火机、香烟以及手电筒，同时还发现砖窑顶部的排风道有漏烟的情况，就走过去想把风道上漏烟的地方堵住，从排风道顶部往内部看时发现有个像头颅样的物体，初步怀疑是黄训普。因风道内部含有大量一氧化碳和二氧化硫等有毒有害气体，不敢贸然下去施救，李小庆向黄训普大声呼叫无应答后，立即电话告知沙溪镇北岸村村干部，并向永丰县公安局沙溪派出所报案。永丰县公安局沙溪派出所民警接到报案后立即出警到现场查看，同时沙溪镇人民政府、藤田镇消防救援大队、县应急管理局接到报告后都第一时间派出工作人员陆续赶到事发现场，之后沙溪镇人民政府、沙溪镇北岸村村干部、县公安局、藤田镇消防救援大队、县应急管理局人员会同北岸公司负责人研究制定应急救援措施，决定在砖窑窑壁排风道的位置用风炮机实施破拆，22时40分左右窑壁破拆完成，经现场公安刑警及企业负责人查看后确定是黄训普，已无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者黄训普，男，52岁，汉族，云南省昭通市盐津县兴隆乡人，身份证号码：532124196909160735。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币150万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因：黄训普缺乏安全betway必威官方网站 、冒险违章操作。看火工黄训普的工作职责是观察机砖窑内火势，在未查明隐患的情况下擅自爬上排风道上，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）北岸公司安全生产主体责任落实不到位，作业风险辨识及安全隐患排查不到位，未对其砖窑使用的排风道进行经常性维护保养和定期组织检查，未及时发现并消除事故隐患,是造成这起事故的重要原因。

（2）公司主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，安全管理人员未及时排查作业现场存在的隐患，未及时制止和纠正公司从业人员违反岗位安全操作规程的行为。

（3）安全生产教育培训缺失，北岸公司对作业人员安全生产教育培训不到位，未见培训课件，培训内容从未提及看火工的职责，以及排风道上存在的安全风险。

（4）现场安全警示标识缺失，针对砖窑排风道等重点部位未制作并悬挂“严禁行人”等安全警示标识。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起中毒窒息致人死亡的一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员的处理建议

按照事故发生“四不放过”原则，对此起高处坠落后中毒窒息事故的责任单位及责任人员的处理建议如下：

1.死者黄训普，安全意识淡薄，违反操作规程，冒险爬到排风道上行走，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。

2. 北岸公司，未严格落实企业安全生产主体责任，安全风险辨识不到位，对该起事故负有主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法对其进行处罚。

3.李小庆，北岸公司主要负责人，安全生产管理职责履行不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，生产现场安全管理缺失，对事故的发生负有主要领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。

4.李会荣，北岸公司安全管理人员，安全管理职责履行不到位，隐患排查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由县应急管理局责成北岸公司根据企业内部管理规定对其进行处理，处理情况报县应急管理局备案。

六、整改防范措施建议

这起事故的发生，暴露出该生产经营单位安全生产主体责任不落实，生产现场安全管理严重缺失，未开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动，教训深刻。为认真吸取“8·12”高处坠落事故的教训，举一反三，及时消除事故隐患，确保生产安全。当前，应做好以下工作：

1.北岸公司砖坯生产线必须停工整顿，组织开展一次“五个一”活动（全面开展一次安全风险辨识评估并登记造册、一次全面安全隐患排查并上线运行、一次安全规章制度、操作规程和应急预案对标梳理并补充完善、一次全员安全教育培训、一次彻底的反“三违”集中行动），对排查出的隐患进行整改，主要负责人安全管理人员必须严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，加强对作业人员的安全生产教育和培训，以及作业现场的安全生产管理，防止类似事故再次发生。

2.县应急管理局、县工信局要依法严格监管,召开机砖制造企业安全生产集中警示教育会，将事故情况在全县范围内进行通报。要牵头组织开展对全县机砖制造企业开展安全生产大检查, 责令企业对排查出的安全隐患限期进行整改。要邀请安全专家对全县机砖制造企业从业人员开展全员安全betway必威官方网站 培训教育，防范类似事故发生。

3.各乡镇和相关安全监管部门要吸取事故教训，举一反三，要加强安全监督检查，认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵住安全生产漏洞，务求实效，注重用事故教训推动安全生产工作。

附：相关法律条文

1.《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

2.《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；