2020年5月3日上午7点17分左右，位于上饶市广信区煌固镇的上饶市天建混凝土有限公司发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和饶广信府办字〔2020〕32号文件要求，区政府于5月12日成立以区应急管理局局长林小明任组长，区应急管理局牵头，区纪委监委、公安局、工信局、总工会、煌固镇等相关单位人员为成员的上饶市天建混凝土有限公司“5·3”窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）上饶市天建混凝土有限公司情况

上饶市天建混凝土有限公司（以下简称天建混凝土公司），成立于2013年11月8日，法定代表人姜高欢，统一社会信用代码：913611210814921575。股东由姜高欢和计晓隆组成，各占50%股份。营业期限为2013年11月8日至2033年11月7日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，地址为江西省上饶市广信区煌固镇樟宅桥村，注册资本人民币叁仟万元整，经营范围为：商品混凝土及其他水泥制品、水泥混凝土预制构件生产、加工、销售（凭资质证书经营）；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

天建混凝土有限公司于2013年8月5日获得上饶市散装水泥和预拌混凝土管理办公室《关于上饶县天建混凝土有限公司在上饶县煌固镇建设农村商品混凝土搅拌站布点审核的批复》（饶散预发〔2013〕17号），批复同意在原上饶县煌固镇201国道180公里处新建年产30万立方商品混凝土搅拌站。2013年11月24日取得原上饶县国土资源局核发的上饶县临时用地用地许可证，许可证编号：饶县国土临字（2013）第008号，有效日期至2014年11月24日，用地面积：21.17亩。公司2017年12月13日取得上饶市建设局颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D336108177，有效期：2022年12月13日。2018年12月14日通过环评验收。

（二）事故设备概况

天建混凝土公司有两条生产线，由三一重工承建，2014年7月建成投产。生产线主要由骨料仓、料斗上料机构、带式输送机、主机待料斗、粉料仓、空气输送槽、外加剂装置、供水装置、搅拌机和机组总控操作室等设备设施组成，机组总控操作室位于搅拌楼二楼，与搅拌机相邻，共有两个操作台，1号机操作台位于机组总控操作室进门处，事故发生在1号双卧轴混凝土搅拌机，产品型号：JS3000A-S,主机功率：2×55KW，公称容量：3000L，搅拌轴转速：24r/min，生产日期2014年3月，该设备在搅拌机上设有安全门和急停钥匙，操作间设有急停按钮共三道安全联锁保护装置，任何一道装置启动，搅拌机便无法运行。

1号搅拌机连接缺口处，长210厘米，宽35厘米至50厘米不等。

（三）相关人员情况

黄孔亮（死者），男，汉族，60岁，系天建混凝土有限公司临时工。

姜高欢，男，汉族，51岁，上饶市天建混凝土有限公司法定代表人，2017年11月15日取得企业主要负责人安全资格证，证书编号：第36232111308，有效期:2017年11月15日至2020年11月15日。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生前的情况

2020年4月30日，天建混凝土公司实验室主任龚蕾蕾打电话给黄孔亮（死者，临时工），让他过来和生产部经理何哲清商谈清理1号搅拌机罐体的费用和时间。当天何哲清和黄孔亮约定5月2日来清理罐体，清理费用是壹仟元。5月2日中午11点钟左右，龚蕾蕾把黄孔亮带到搅拌楼，安排其清理1号搅拌机罐体的相关工作。下午5点42分黄孔亮结束当天工作离开公司。

（二）事故发生经过

5月3日当天搅拌机操作员是朱容贞和祝美丽，祝美丽负责操作1号机，朱容贞负责操作2号机。朱容贞早晨6点30分到达搅拌楼操作间，在开机之前对1号搅拌机和2号搅拌机进行了检查，看到搅拌机两边的急停钥匙插在上面未拔出，安全门是关好的，确定搅拌机罐体没有人后，朱容贞返回操作间将急停按钮打开，把放在操作台上的“机器维修请勿开机”的警示牌拿走，打开2号机的电源，开始生产。监控显示，6点54分，黄孔亮来到公司，对头天未完成的工作进行收尾。黄孔亮未从1号机的安全门进入，未拔出插在搅拌机上的急停钥匙，直接从1号搅拌机连接缺口处进入罐体工作。7点14分，祝美丽到搅拌楼操作间，到朱容贞那里拿了生产任务单，7点17分左右打开1号搅拌机电源开始工作。7点41分，祝美丽在工作群中说1号机罐体下料很慢，在操作间的监控中看见下料口混凝土下不去，便给办公室主任董亦伟打电话报告，让他找人过来清理。董亦伟查看后发现下料口堵的混凝土较多，就找了三个工人过来帮忙清理。

（三）应急救援和善后处置情况情况

8点10分左右，工人在疏通过程中发现下料口有一只脚露出来。董亦伟马上拨打“120”、“110”、“119”。煌固镇派出所民警最先赶到，到达之后封锁了现场。然后“119”、“120”相继赶到，消防救援人员到达后发现黄孔亮被卡在搅拌机卸料斗中便开始营救，在用刀把下料口的橡胶割开后，黄孔亮从下料口滑落下来，铲车司机在下料口用铲车斗接住黄孔亮，黄孔亮全身被混凝土包裹着。医生查看后，确认黄孔亮已经死亡。

事故发生后，董亦伟向区应急管理局进行了报告，区应急管理局赶赴现场与煌固镇政府等单位共同进行事故处理。5月5日，天建混凝土公司与死者亲属达成调解协议，由天建混凝土公司向死者亲属一次性赔偿死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等共计108万元。

三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡，死者黄孔亮，男，上饶市广信区煌固镇山底村孙家门人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失108万元，主要用于支付死者亲属的死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等。

四、事故原因分析及事故性质认定

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关证据，对事故相关责任人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

黄孔亮（死者）安全意识淡薄，在未开启搅拌机安全联锁保护装置、未告知搅拌机操作员的情况下从1号搅拌机连接缺口处进入罐体工作。

（二）间接原因

天建混凝土有限公司有限空间作业管理不到位，未严格落实企业主体责任，安全管理组织不力。

1.有限空间作业管理不到位。天建混凝土公司未落实有限空间安全生产制度和规程：未落实有限空间作业安全管理制度,未进行有限空间作业审批,在有限空间作业时未配备现场监护人员,未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员进行专项培训。

2.未严格落实企业主体责任。天建混凝土公司未落实全员安全生产责任制；未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；隐患排查治理流于形式，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

3.安全管理组织不力。天建混凝土公司主要负责人姜高欢和作为安全生产管理人员使用的生产部经理何哲清在重要节假日未在公司带班履职；何哲清作为安全管理人员，未取得安全管理人员资格证。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组认定，上饶市天建混凝土有限公司“5·3”窒息事故是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担的责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究责任人员

黄孔亮（死者），男，汉族，60岁，上饶市天建混凝土有限公司临时工。安全意识淡薄，在未开启1号搅拌机安全联锁保护装置、未告知搅拌机操作员的情况下从1号搅拌机连接缺口处进入罐体工作，导致事故发生，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

上饶市天建混凝土有限公司，落实企业主体责任不到位：未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现并消除事故隐患；未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员进行专项培训，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币贰拾陆万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

姜高欢，作为上饶市天建混凝土有限公司法定代表人，未依法履行安全生产主要负责人的职责，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对本次事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币叁万零玖拾壹元罚款的行政处罚。

六、防范措施建议

为深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故的再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）上饶市天建混凝土有限公司要认真吸取本次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，组织开展隐患排查和安全生产大检查；依法依规对各项安全生产风险因素和事故隐患进行全面梳理；组织制定生产全过程安全操作规程并采取有力措施监督执行；加强对从业人员的安全生产教育培训；尤其要加强对作业现场的安全管理，严防各类事故的发生。

（二）各必威体育官方网站 主管部门要依法依规加强对混凝土等建材企业的安全监管，要结合工作实际，加大对有限空间作业管理特别是审批制度、安全防护设施、警示标志标识、检测设备、从业人员安全教育培训及作业现场安全管理等方面的安全监管力度，严厉打击各类违法违规作业行为。

（三）煌固镇要切实履行属地安全生产监管责任，加大安全生产检查巡查力度，对辖区内各类安全生产事故隐患进行全面排查梳理，加强对各类生产经营单位的安全生产宣传教育，严防类似事故发生。