2018年5月20日凌晨2时左右，位于遂川县云岭工业集中区的江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间8#桶酸溶除杂过程中，发生一起盐酸酸气中毒事故，造成三名工人中毒。事故发生后江西群鑫强磁新材料股份有限公司未及时向有关部门报告，导致信息倒流，吉安市安委会对江西群鑫强磁新材料股份有限公司进行了约谈，吉安市安监局对事故进行了通报，造成了较大的不良影响。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2018年5月21日县人民政府依法成立了江西群鑫强磁新材料股份有限公司“5.20”酸气中毒事故调查组（以下简称事故调查组），由县安监局副局长刘剑锐任组长，县安监局、县工业园区管委会、县公安局、县纪委监委、县总工会、县人社局等派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理意见，以及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

江西群鑫强磁新材料股份有限公司位于遂川县云岭工业集中区，法定代表人是罗穗平，成立于2011年09月21日，注册资本叁仟万元整，统一社会信用代码：91360827581636XXXX,经营范围为钕铁硼废料加工、销售，混合稀土金属的冶炼、销售，钕铁硼磁性材料的生产、销售，以及其产品的进出口业务，房屋租赁服务。江西群鑫强磁新材料股份有限公司按规定对危险化学品储存、使用进行了安全现状评价并办理备案，进行了职业病危害控制效果评价。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

1、事故发生经过。

2018年5月20日零时开始，王XX、邱XX、李XX在江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间当班上零点班。班长王XX负责8#桶加料调料，工人邱XX、李XX负责压榨，邱XX在4#桶开启压机进行压榨，然后开启4#桶泵机，把压榨后的液体从4#桶抽至6#桶，李XX在6#桶观察压榨后的液体是否流入6#桶。

2018年5月20日2时左右，王XX对8#桶加石灰水回调，回调不久8#桶温度上升，然后王XX在8#桶加入氯酸钠，8#桶内液体猛然上升外溢，伴随较浓烟雾冒出。王XX立即停止8#桶搅拌，停止搅拌后，8#桶液体仍然向外溢，仍有烟雾冒出。王XX见状立即呼喊邱XX、李XX停泵撤离8#桶所在工作平台。王XX撤离到六车间通道处，拨打车间主任邓良勇电话报告了事故，邓良勇电话中要求王XX守住通道不让其它人员进入靠近事故现场，并对8#桶进一步观察。稍后邱XX、李XX在来到六车间通道处，三人神志清楚，但吸入盐酸酸气不停咳嗽，王XX戴了防护口罩，症状较轻，邱XX、李XX未戴防护口罩，李XX又返回现场取水杯，在现场停留时间最长，症状最重。车间主任邓良勇接王XX电话后来到六车间，邓良勇见王XX、邱XX、李XX三人因吸入盐酸酸气不停咳嗽，电话向分管安全生产副厂长谢国鸿报告事故。谢国鸿电话安排安全员周英祥负责开车和邓良勇送王XX、邱XX、李XX到医院就诊治疗，谢国鸿随即电话向厂负责人赵宏洋报告了事故。

2、事故应急处置情况。

2018年5月20日3时左右，王XX、邱XX、李XX在关闭6车间的所有设备后，步行到公司保安室，周英祥开车和邓良勇一同送王XX、邱XX、李XX前住县人民医院就诊治疗。县人民医院值班医生对王XX、邱XX、李XX进行了心电图检查，输液输氧治疗，王XX、邱XX、李XX三人神志正常，咳嗽缓解，但仍会咳嗽。2018年5月20日8时，谢国鸿及公司财务、司机、车间主任到县人民医院看望王XX、邱XX、李XX及处理相关事务。

2018年5月20日8时左右，县人民医院对王XX、邱XX、李XX下达病危通知书，县人民医院主治医生建议下，应家属要求，2018年5月20日11时左右王XX、邱XX、李XX在县人民医院办理出院。2018年5月20日13时左右，王XX、邱XX、李XX转院赣州市第五人民医院住院治疗，经诊断王XX、邱XX、李XX三人为化学性肺炎。经过一段时间治疗，2018年5月30日李XX好转出院，2018年6月4日邱XX好转出院，2018年6月7日王XX好转出院。

3、事故其它处置情况

事故发生后事故中毒人员及家属情绪稳定，未出现异常情况，江西群鑫强磁新材料股份有限公司积极进行隐患排查整改。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故中毒人员情况。

1、王XX，男，汉族，1973年3月出生，身份证号码：36242719730311XXXX，家住遂川县枚江镇东江村, 江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间班长。在2018年5月20日凌晨2时发生的事故中吸入盐酸酸气中毒致化学性肺炎，2018年5月20日凌晨3时20分入院遂川县人民医院治疗，当天上午12时转院至赣州市第五人民医院住院治疗后好转，于2018年6月7日出院。

2、李XX，男，汉族，1964年2月出生，身份证号码：36242719640224XXXX，家住遂川县泉江镇安厦村中坪组, 江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间酸溶工，在2018年5月20日凌晨2时发生的事故中吸入盐酸酸气中毒致化学性肺炎，2018年5月20日凌晨3时20分入院遂川县人民医院治疗，当天上午12时转院至赣州市第五人民医院住院治疗后好转，于2018年5月30日出院。

3、邱XX，男，汉族，1972年2月出生，身份证号码：36242719720210XXXX，家住遂川县于田镇大饶村, 江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间酸溶工，在2018年5月20日凌晨2时发生的事故中吸入盐酸酸气中毒致化学性肺炎，2018年5月20日凌晨3时20分入院遂川县人民医院治疗，当天上午12时转院至赣州市第五人民医院住院治疗后好转，于2018年6月4日出院。

（二）直接经济损失情况。

此次事故直接损失为3.12万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

1、8#桶电磁阀温控装置缺失。江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间8#桶原已安装电磁阀温控装置，用于控制8#桶酸溶除杂过程温度，因电磁阀温控装置失效，公司将电磁阀温控装置拆除，但未及时安装新的有效的电磁阀温控装置，操作时未能对8#桶桶液温度进行准确控制，造成8#桶桶液温度偏高。

2、王XX违章作业。王东名，江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间班长，在8#桶加料调料时操作不当，在8#桶温度偏高的情况下，加料频率偏快，导致8#桶料液沸腾溢出，并产生酸气冒出，造成事故发生。

（二）间接原因。

1、安全生产主体责任落实不到位。江西群鑫强磁新材料股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不严格，隐患排查不深入，隐患整改不彻底，虽然提供了劳动防护用品，部分从业人员未按规定使用，公司未能加强管理，及时指正、规范从业人员行为。

2、安全生产教育和培训不到位。江西群鑫强磁新材料股份有限公司未按有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员的安全生产意识不强，安全生产betway必威官方网站 缺乏，不熟悉安全操作规程，未掌握岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施，导致事故发生，且未能迅速合理处置。

（三）事故性质。

事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、王XX，江西群鑫强磁新材料股份有限公司六车间班长。王XX在8#桶加料调料时操作不当，在8#桶温度偏高的情况下，加料频率偏快，导致8#桶料液沸腾溢出，并产生酸气冒出，对事故的发生负有直接责任，建议江西群鑫强磁新材料股份有限公司对王XX按公司内部管理有关规定进行处理。

2、江西群鑫强磁新材料股份有限公司。江西群鑫强磁新材料股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不严格，隐患排查不深入，隐患整改不彻底，如公司虽然发放了劳动防护用品，但从业人员未按规定使用，公司未能加强管理，指正、规范从业人员不安全行为。江西群鑫强磁新材料股份有限公司未按有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员的安全生产意识不强，安全生产betway必威官方网站 缺乏，不熟悉安全操作规程，未掌握岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施，导致事故发生，且未能迅速合理处置。事故发生后，公司未按规定向有关部门报告。对事故的发生负有主要责任，建议由县安全生产监督管理部门对江西群鑫强磁新材料股份有限公司依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项进行行政处罚。

3、罗穗平，江西群鑫强磁新材料股份有限公司法定代表人、董事长。未认真履行安全生产职责，未按规定组织制订实施本单位安全生产教育和培训计划，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患等，对事故的发生负有主要领导责任。建议由县安全生产监督管理部门对罗穗平依据《安全生产法》第九十二条第（一）项进行行政处罚。

4、赵宏洋，江西群鑫强磁新材料股份有限公司副总经理、负责人。未认真履行安全生产职责，未按规定组织制订实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患等，对事故的发生负有主要领导责任。建议江西群鑫强磁新材料股份有限公司对赵宏洋按公司内部管理有关规定进行处理。

5、谢国鸿，江西群鑫强磁新材料股份有限公司分管安全生产副厂长。未认真履行安全生产职责，未组织制订实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患等，对事故的发生负有领导责任。建议江西群鑫强磁新材料股份有限公司对谢国鸿按公司内部管理有关规定进行处理。

6、刘名清，江西群鑫强磁新材料股份有限公司分管生产副厂长。未认真履行安全生产职责，对从业人员组织开展安全操作规程和安全操作技能培训教育不够，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任。建议江西群鑫强磁新材料股份有限公司对刘名清按公司内部管理有关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

江西群鑫强磁新材料股份有限公司应认真汲取事故教训，全面落实全员安全生产责任制，加大安全管理力度，深入查找事故暴露出的主要问题和薄弱环节，切实及时排查和整改事故隐患，积极消除此次事故造成的不良影响。

江西群鑫强磁新材料股份有限公司应加强安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高应急处置能力，确保安全生产。

江西群鑫强磁新材料股份有限公司要严格责任追究，将对此次事故有关责任人员的处理结果及时报县安监局备案。