2018年1月18日14时50分左右,宁波韬光国际物流有限公司(以下简称“韬光物流”)在台塑工业(宁波)有限公司(以下简称“台塑工业”)PVC厂仓库使用叉车进行货物装车作业时,发生一起车辆伤害事故,造成运输单位货车司机刘尊沛(男,40岁,身份证号码32032219780315761x,江苏省沛县安国镇丁楼139号)死亡,直接经济损失约145万元。

接到事故报告后,根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(仑政〔2012〕51号)的规定,由区安监局牵头,会同区公安分局、总工会、监察委员会、霞浦街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组,对事故进行了现场勘查及调查取证,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位情况及项目情况

(一)事故相关单位

韬光物流成立于2016年04月14日,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:宁波大榭开发区滨海南路103号221-4室,法定代表人:余韬,注册资本:伍佰万元整,经营范围:国际海上、陆路、航空货物运输代理;国内货运代理;国内船舶代理;道路货运经营;保险代理;普通货物的仓储、装卸、搬运服务;车辆租赁;化工原料及产品的批发、零售;自营和代理各类货物和技术的进出口,但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。

台塑工业成立于2002年05月27日,类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:宁波市经济技术开发区石化专区,法定代表人:林健男,注册资本:柒亿贰仟贰佰零贰万叁仟美元,经营范围:大型聚氯乙烯树脂生产(乙烯法)及自产产品的销售;氯乙烯[抑制了的]、乙烯[压缩的]、乙烯[液化的]的批发及进出口业务;聚氯乙烯树脂、聚氯乙烯糊树脂的批发及进出口业务;化学产品及与原料的批发及进出口业务;自有厂房出租;集团内部废水处理。

宁波禾合物流有限公司(以下简称“禾合物流”)成立于2015年09月01日,类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:北仑区台塑厂区围墙南侧靠近临港一路B座203室,法定代表人:陆凯,注册资本五百万元整,经营范围:道路货物运输:货运:普通货运;货物专用运输(罐式;国内陆路货运代理);报关、报检代理服务;普通货物仓储、装卸、搬运、打包服务;代办车辆保险手续;成品油、石油制品的批发、零售。

台塑货运(宁波)有限公司(以下简称“台塑货运”)成立于2006年04月13日,类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:宁波市北仑区台塑工业园,法定代表人:陈胜光,注册资本:伍佰万美元,经营范围:货运:普通货运、货物专用运输(集装箱、罐式)(在道路运输经营许可证有效期限内经营);国际货运代理(除国际快递业务)。

(二)合同签订情况及作业情况

2016年1月28日,台塑工业同浙江速搜物流股份有限公司(以下简称“速搜物流”)签订《外包工作承揽合约》,合同约定由速搜物流承揽台塑工业PVC厂仓库的包装、缴库、出货作业,根据具体打包装、出货工作量结算费用。随后速搜物流同韬光物流签订合同,将PVC厂仓库的包装作业等转包给韬光物流。实际作业过程中,由韬光物流员工进行打包和装车作业,速搜物流及韬光物流均安排驻PVC厂人员进行现场管理。

2017年12月,台塑工业与台塑货运签订《成品运输合同》,合同约定由台塑货运承接台塑工业成品运输业务。台塑货运将运输业务分包给林森物流集团有限公司(以下简称“林森物流”)等多家运输公司,其中林森物流又将部分货运业务与禾合物流合作实施。

二、事故经过及救援情况

2018年1月18日8时左右,台塑工业PVC仓库开始上班。14时许,台塑货运安排林森物流派车到PVC仓库装货。禾合物流司机刘尊沛驾驶货车(车头浙B86C19,车尾浙B83TX挂,系挂靠禾合物流车辆)至PVC仓库3号门南侧道路装货,PVC厂出货员卢振安排韬光物流叉车工调度王青松组织装货作业,货物为PVC均一粉太空包(材质聚丙烯,高约2米,重约1.1吨,型号为S-65。以下简称“PVC粉包”)。装货前,刘尊沛在车厢上放置了PVC厂提供的两列栈板(车厢可并排放置两列PVC粉包,每列11包)。

14时30分许,王青松同另一名叉车工彭召顺一起,用叉车将PVC粉包从仓库内运出并装车,其中王青松负责装车厢北侧一列。约14时48分,王青松驾驶叉车从车头方向往西驶向车厢第4袋装车位置,将PVC粉包吊过车厢栏板放置时,叉车失衡往西侧翻。在货车车头南侧的卢振听到响声后马上绕到货车北侧,看到叉车斜靠着货车,刘尊沛趴在货车车厢栏板上,叉车升降杆压在刘尊沛背部。卢振马上大声呼救,并叫彭召顺将叉车开过来协助救援。彭召顺用叉车将王青松的叉车顶起,王青松同刘尊沛妻子上车厢一起将刘尊沛从叉车升降杆下救出,台塑货运驻厂员工黄攀发现事故后拨打了“120”急救电话。15时10分左右,救护车赶到事故现场,将刘尊沛送往开发区医院抢救。16时15分左右,医院宣告刘尊沛死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

1、王青松驾驶叉车违章作业,叉车转弯速度过快、未按规定减速行驶,同时边转弯边抬升升降杆,造成吊运的PVC粉包重心失稳,导致叉车侧翻。

2、刘尊沛在车厢上协助装货时站位不当,被侧翻的叉车升降杆压住背部,造成死亡。

(二)间接原因

1、韬光物流安全管理不落实:一是对作业现场安全检查等管理不善,未及时发现、制止叉车司机驾驶不当行为;二是员工安全教育培训不规范,以会代训;三是公司未与员工签订安全生产责任书并落实考核要求,安全生产责任制未规范落实。

2、禾合物流未根据合同约定落实安全管理要求,对装货作业现场安全管理不力,未制定或完善装货作业安全操作规定、明确货车司机上车协助装货作业如何安全站位等问题;员工安全教育培训不规范,教育内容缺乏针对性。

3、台塑工业与台塑货运对装货作业环节协调欠缺,相关安全管理规定及措施不够完善。

四、事故性质

根据对事故原因分析,该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)王青松驾驶不当,导致叉车侧翻,对事故负有责任,建议由韬光物流按公司有关规定予以处理。

(二)刘尊沛协助叉车装货时站位不当,对事故负有责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

(三)韬光物流安全管理不落实,现场安全检查不力,员工培训教育工作不到位,对事故发生负有主要管理责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(四)韬光物流法定代表人余韬未落实本单位安全生产责任制,未有督促、检查本单位的安全生产检查工作并及时消除事故隐患,对事故发生负有主要领导责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(五)禾合物流员工安全教育培训不规范,装货作业安全管理不力,现场督导不到位,建议由安监部门给予行政处罚。

(六)台塑工业与台塑货运对装货作业环节协调欠缺,相关安全管理规定及措施不够完善,建议由安监部门责令改正。

六、事故防范措施意见

(一)韬光物流要深刻吸取事故教训,举一反三,认真落实整改。严格按照法律法规要求,建立健全本单位的安全生产责任制,并落实对责任制的考核。加强对仓库作业现场的安全管理,强化安全检查,督促员工严格执行发包方制定的打包、装卸等各项规章制度和安全操作规程,及时发现、制止各类违章作业、盲目作业等行为。进一步规范员工安全培训教育,提升安全生产意识,加强隐患排查治理,确保生产安全。

(二)禾合物流要认真吸取事故教训,有效落实货运企业各项安全管理要求。要切实加强员工安全教育培训,督促员工严格执行本单位及装、卸货单位的有关安全生产规章制度和安全操作规程,加强针对性,如实告知装、卸货单位作业场所存在的危险因素及防范措施,加强装、卸货环节的安全管理和现场督导,严防发生各类事故。

(三)台塑工业与台塑货运等单位要认真吸取事故教训,认真落实整改。要进一步明确装货作业环节相关方的安全管理责任,加强协作配合,加强安全检查和隐患排查治理;要进一步加强对外协单位作业项目的安全生产统一协调、管理,督促做好员工安全培训教育工作,完善、落实各项安全操作规程及作业现场的安全防护措施,强化现场安全安全,确保生产安全。

(四)区安监局要认真吸取事故教训,切实加强对台塑工业的安全生产监督管理。督促企业加强对外包作业项目的监督管理,进一步落实安全生产统一、协调管理职责。加强隐患排查治理工作,进一步提高安全生产管理水平,严防事故发生。霞浦街道办事处要认真落实属地监管责任,协助做好对台塑工业、台塑货运的安全监管,严防事故发生。