2018年4月28日下午16时左右,宁波千念文具有限公司(以下简称“千念文具”)在使用托盘堆垛车进行模具装车作业时发生一起车辆伤害事故,造成货车驾驶员郑爱仙(女,60岁,身份证号码330206195809293126,浙江省宁波市北仑区大碶街道中河茗苑12幢307室)死亡,直接经济损失约165万元。

接到事故报告后,根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(仑政〔2012〕51号)的规定,由区安监局牵头,会同区公安分局、总工会、监察委员会、市场监督管理局、大碶街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组,对事故进行了现场勘查及调查取证,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位

千念文具成立于2003年05月09日,类型:有限责任公司(外国法人独资),住所:宁波市北仑区龙角山路216号,法定代表人:赵鑫标,厂长:雷蒙典;注册资本:贰佰壹拾万美元;经营范围:文体用品、工艺品、玩具、塑料制品、五金工具、电子元件、服装及辅料的生产、加工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

二、事故经过及救援情况

2018年4月28日上午,千念文具注塑车间主任龙玉华对一新模具(由宁波市北仑区梅山盛品模具厂生产,规格分别为670mm*380mm*280mm、570mm*370mm*280mm,总重量约1吨)进行检查时发现存在问题,需要修改。龙玉华将此情况告知公司产品工程师陈伟。下午15时左右,陈伟联系盛品模具投资人沃军波,告知其模具存在问题。沃军波马上赶到千念文具对问题模具进行察看、确认。随后沃军波电话通知郑爱仙(系个体司机,长期为盛品模具运输模具产品)前往千念文具将模具运回。

15时30分左右,郑爱仙驾驶南骏瑞逸货车(浙B.850PU)到达千念文具注塑车间外。注塑车间工人将该副模具从机器上卸下,郑爱仙则用吊带穿过两个模具的吊环。约16时,龙玉华驾驶托盘堆垛机,用左侧单根货叉将模具从车间运到室外货车正后方(相距约20米)。为方便模具装车,郑爱仙将货车车厢栏板放下,并顺势站在了货车左后方约1.5米外的花坛里。在货叉抬升过程中,堆垛机随模具的摆动发生摇晃,并向左侧侧翻。龙玉华赶紧从堆垛机操作台上跳下,并朝郑爱仙呼喊。郑爱仙躲避不及,被堆垛机升降杆压倒。龙玉华尝试去抬堆垛机,未能抬动,就马上跑回注塑车间呼救。车间工人将堆垛机升降杆抬起后,救出郑爱仙。此时郑爱仙已无肢体反应。龙玉华马上拨打“120”急救电话,并向厂长雷蒙典报告事故情况。约5分钟后,救护车赶到事故现场,经医护人员现场确认,郑爱仙已经死亡。16时15分左右,派出所民警赶到事故现场进行处置。

三、事故原因

(一)直接原因

1.龙玉华无证操作托盘堆垛机,使用单边货叉悬挂模具,导致堆垛机提升模具过程中失衡发生侧翻,造成事故。

2.郑爱仙站位不当,在堆垛机侧翻时未及时躲避,导致被堆垛机升降杆压倒,造成死亡。

(二)间接原因

千念文具安全管理不善:一是公司安全管理制度及操作规程落实不到位,未有效落实特种设备安全管理制度和叉车安全管理操作制度,员工无证上岗,盲目作业;二是员工培训教育不到位,未如实建立安全培训档案,未对外来作业人员进行必要的安全教育或告知;三是公司隐患排查不力,未有效开展安全检查工作,如实记录隐患排查治理情况;四是安全生产责任制不落实,公司未逐级签订安全生产责任书。

四、事故性质

根据对事故原因分析,该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)龙玉华无证操作托盘堆垛机,且未严格遵守托盘堆垛机操作规程,单叉吊物作业,对事故负有直接责任,建议公安机关立案侦查。

(二)郑爱仙站位不当,在托盘堆垛机作业时未保持一定的安全距离,对事故负有责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

(三)千念文具公司安全隐患排查不力,对员工安全教育培训不到位,未有效督促落实特种设备管理等相关安全生产规章制度及安全操作规程,对事故发生负有主要管理责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(四)千念文具厂长雷蒙典未建立本单位的安全生产责任制,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,对事故发生负有主要领导责任,建议由安监部门给予行政处罚。

六、事故防范措施意见

(一)千念文具要深刻吸取事故教训,认真落实整改。要严格按照法律法规要求,落实单位安全生产责任制。完善并落实各项安全生产规章制度及安全操作规程,规范场(厂)内专用机动车辆管理,做到操作人员持证上岗,规范作业。进一步规范员工安全教育培训,如实记录员工教育培训情况,特别是要加强对临时外来人员的安全管理,做好安全告知工作。进一步落实安全检查管理制度,加强日常安全检查,及时发现并消除事故隐患,确保生产安全。

(二)区市场监督管理部门要认真吸取事故教训,加强对辖区内场(厂)内专用机动车辆使用单位的监督管理,督促使用单位严按照国家法律法规要求,建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度,制定并督促落实特种设备安全操作规程,保证特种设备安全运行,杜绝无证人员操作特种设备行为。

(三)大碶街道办事处要认真吸取事故教训,切实加强对千念文具的安全监督管理。督促千念文具落实安全生产责任制,加强日常隐患排查,加强对员工安全教育培训,做好对外来人员的安全管理,进一步提高安全生产管理水平。协助市场监管部门督促企业做好场(厂)内专用机动车辆的安全监督管理,严防事故发生。