2018年5月10日5时左右，位于李沧区滨海路36号的青岛市固体废弃物处置有限责任公司中转站，青岛市崂山区环卫园林总公司所属垃圾清运车在中转站卸料车间倾倒垃圾过程中发生一起车辆伤害坠落事故，造成现场一名青岛中房物业管理有限公司固体物项目部作业工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）的有关规定，李沧区政府成立了由区安监局、区建管局、区总工会、区应急办、公安李沧分局、楼山街道办事处、青岛市城市管理局组成的事故调查组，并邀请区监察委参加青岛市固体废弃物处置有限责任公司垃圾“5.10” 车辆伤害坠落事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）青岛市崂山区环卫园林总公司（以下简称“崂山环卫公司”）

法定代表人：钟世龙；注册资本壹仟万元整；注册地址青岛高科技工业园（高新区）香港东路29号；成立于1993年12月；经营范围：环境卫生管理、生活垃圾收集清运，道路保洁，公厕保洁等。2018年1月通过青岛市崂山区市政公用局与固体废弃物处置公司签订生活垃圾中转、处置服务协议和安全协议，内容为固体废弃物处置公司接纳崂山环卫收集的城市生活垃圾。公司建立了安全生产教育培训制度。

（二）青岛中房物业管理有限公司（以下简称“中房物业”）

法定代表人：戴民；注册资本伍佰壹拾万元整；注册地址青岛市市南区西陵峡路1号甲内1户；成立于1996年1月；经营范围：物业管理、国内劳务派遣等。2015年6月中标取得青岛市固体废弃物处置有限责任公司采购项目，业务内容为综合楼的保洁、固体废弃物处置公司中转车间卸料大厅泊位操作及保洁、中转车间卸料大厅保洁等。2016年6月与固体废弃物处置公司签订物业管理委托合同和安全生产协议。该公司建立了安全生产责任制和安全生产教育培训制度及相关操作规程，按规定配备了安全生产管理人员。

（三）青岛市固体废弃物处置有限责任公司（以下简称“固体废弃物处置公司”）

法定代表人：田洪领；注册资本壹仟万元整；注册地址青岛市李沧区滨海路36号；成立于1999年7月，隶属于青岛市城市管理局；经营范围：城市固体废弃物处理工程建设、运作、管理；固体废弃物清运、处理等。该公司按照相关法律法规的规定建立了安全生产责任制和隐患排查、安全生产教育培训等相关规章制度及操作规程，按规定配备了安全生产管理人员。

（四）发生事故车间情况

发生事故车间为固体废弃物处置公司中转站卸料车间，车间呈南北走向，面积约3000平方米，共设有16个卸料泊位（垃圾中转容器放置在此处），从北向南依次排序1-16号，各泊位地面设有卸料溜槽，在卸料溜槽下面垂直放置垃圾转运容器。15号泊位位于该车间的南段，泊位内距离卸料溜槽0.6米处设有挡车位（防止车辆在进入泊位时倒车过量），配备4个压实器。该车间主要负责市区生活垃圾收集车泊位卸料、垃圾压实等生活垃圾前处理工作。

（二）垃圾中转处理工艺流程

市内四区垃圾收集车进入固体废弃物处置公司中转站，经称重站对车辆载重过磅，由中转站中控室工作人员进行车辆泊位派位，垃圾倾倒车辆按照中转站卸料车间派位显示器指示停靠相应泊位进行倾倒作业，各泊位下的垃圾转运容器装载满后，泊位操作工对泊位周边散落垃圾清扫进行垃圾压实操作并关闭中转容器顶门，再由固体废弃物处置公司的车辆运往小涧西生活垃圾焚烧厂。

（二）涉事车辆情况

事故车辆为崂山环卫所属重型特殊结构货车，用于垃圾清运。车辆制造厂家为重汽集团专用汽车公司，车牌号：鲁BS1779，购置于2013年4月，型号QDZ5160ZXXEJ,发动机型号：1SDe185-30，功率：136kw，外形尺寸：7130mm×2370mm×3020mm，整车重量：约 16t，载重8.5吨（事发时车内装有约6吨垃圾），具备产品合格证和产品合格检验报告，属非营运车辆，2018年4月通过年审。事发当天驾驶鲁BS1779号垃圾车的司机为杨清贤，取得机动车A2驾驶证照，经车辆管理部门年审，驾驶证有效期2025年5月。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年5月9日19时30分青岛中房物业管理有限公司泊位工段文友于到岗上班。2018年5月10日上午5时左右，在青岛市固体废弃物处置有限责任公司垃圾中转站作业的青岛中房物业管理有限公司现场作业人员陈云迁、侯文开（中房物业泊位工），在关闭13、15号容器罐后发现当班泊位工段文友不见了，随即到卸料车间卫生间等处寻找，并向现场作业班长韩夫来、夜间安全管理员韩祥顺（中房物业工作人员）询问段文友是否请假。韩夫来确认段文友并未向其请假，立即到中转站中控室调看卸料车间监控录像，同时由韩祥顺在厂区内继续查找。上午5点30分左右，经查看作业现场监控录像发现，监控录像显示当日上午4点48分时泊位工段文友出现在16号泊位清理垃圾，4点49分12秒至4点51分53秒，青岛市崂山区环卫园林总公司鲁BS1779号垃圾车出现在监控录像中，进入中转站卸料车间15号泊位进行卸料作业。录像显示在鲁BS1779号垃圾车连续倒车卸料过程中，泊位工段文友从16号泊位进入15号泊位，被鲁BS1779号垃圾车撞入垃圾转运容器。固体废弃物处置公司立即对上述时间段内使用的垃圾转运容器进行核查搜索，同时拨打110、120报警。固体废弃物处置公司在垃圾转运容器内发现段文友，经120现场确认段文友已经没有生命体征。

（二）应急救援和处置情况

事故初步确认后，固体废弃物处置有限责任公司第一时间向区、市各级部门进行事故报告。李沧区政府接报后，区政府负责同志带领有关部门赶赴现场部署事故调查和善后处置事宜；青岛市城市管理局分管领导带局有关处室领导到现场指导事故处理工作；公安李沧分局会同楼山派出所进行现场勘察。事发当天公安李沧分局楼山路派出所对鲁BS1779号驾驶员杨清贤予以控制进行询问调查。

（三）现场勘查情况

1.法医学尸体检验鉴定书（青沧）公鉴（尸）字【2018】第6号，鉴定意见死者符合鼻腔被堵塞及胸腹部被挤压致窒息死亡。

2.通过查阅随机调取的事发前的中转站卸料车间监控录像显示，卸料车间现场作业人员在作业过程中存在作业人员进入泊位未放道杆、未佩戴安全带，垃圾清运车在将垃圾卸到容器的过程中，作业人员与泊位、容器未按规定保持4米距离等违反操作规程违章作业行为。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

此次事故造成青岛中房物业管理有限公司泊位工段文友一人死亡。事故造成经济损失约135万余元，主要用于事故应急救援处置和善后赔偿处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

青岛市崂山区环卫园林总公司鲁BS1779号垃圾车驾驶员杨清贤在固体废弃物处置公司卸料车间卸料作业中，驾驶车辆倒车进入15号泊位时，在倒车过程中未仔细观察车后状况确认安全的情况下即行倒车操作，与此同时中房物业泊位工段文友在未确认车辆是否已经完成卸料作业情况下，未放下道杆、未系安全带，违规进入15号泊位，被鲁BS1779号垃圾车撞入垃圾转运容器中导致被垃圾挤压窒息死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.青岛市崂山区环卫园林总公司

青岛市崂山区环卫园林总公司安全生产教育工作开展不到位，致使员工未严格执行《拉臂车清运垃圾压缩箱操作规范》；在固体废弃物处置有限责任公司交叉作业区内进行生产经营活动时，虽与相关单位签订安全生产管理协议，但未能明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未针对本单位垃圾清运车作业特点有针对性的开展夜间安全生产监督检查抽查。

2.青岛中房物业管理有限公司

（1）安全生产责任制及相关规章制度落实不到位。安全生产责任制制定不完善，未按照《安全生产法》的规定将安全责任分解到岗位，对项目经理、项目主管、各操作岗位的安全职责规定不到位；安全生产责任制及相关规章制度落实不力，未按照相关规定要求对外来劳务人员进行安全生产三级教育培训，对卸料车间内的安全生产巡检和隐患排查不细致。

（2）与青岛市固体废弃物处置有限责任公司签订的安全生产协议未按照《安全生产法》的规定明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调，导致作业现场安全生产管理缺位、责任不清。

（3）对卸料车间作业的安全检查和监督管理有漏洞。未针对作业主要集中在夜间的特点，组织开展夜间安全生产监督检查，对员工存在的违反《泊位操作工安全操作规程》、《卸料溜槽安全操作规程》的行为未能及时制止；指定的安全生产管理人员未能履职尽责。

（4）公司劳动作业时间为晚上19:30到第二天13:00，该作业时间未按照《劳动法》相关规定经劳动行政部门批准，致使员工长时间作业疲劳度上升，给作业安全带来安全隐患。

3.青岛市固体废弃物处置有限责任公司，存在以包代管思想，对生产经营活动的安全管理存在缺陷。

（1）安全生产主体责任建立及相关规章制度落实不到位。公司安全生产责任制制定不完善，未按照《安全生产法》的规定将安全责任分解到岗位，对中转站的安全职责规定不到位；安全生产责任制及相关规章制度落实不力，未按相关规定要求对青岛中房物业管理有限公司员工进行安全生产三级教育培训，对卸料车间内的隐患排查不细致，未在与交叉作业区域内各单位签订的安全生产管理协议中明确各自职责。

（2）对中转站卸料车间交叉作业的安全检查和监督管理有漏洞。未针对卸料车间作业集中在夜间的特点组织开展夜间安全监督检查；未指定专职安全生产管理人员对交叉作业区域进行安全检查与协调；对青岛中房物业管理有限公司员工违反操作规程的行为失察，未能采取有效措施督促承包单位严格遵守有关规定。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定

1.杨清贤，青岛市崂山区环卫园林总公司清运中心司机，作业过程中违反青岛市崂山区环卫园林总公司《拉臂车清运垃圾压缩箱操作规范》致人死亡，涉嫌犯罪，已由公安机关取保候审。

2.青岛市崂山区环卫园林总公司

公司违反了《安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产生产规章制度盒安全操作规程”、第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查”、第四十五条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定，对本次安全生产事故的发生负有责任。

3. 青岛中房物业管理有限公司

公司违反了《安全生产法》第十九条：“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”、第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产生产规章制度和安全操作规程”、第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查”、第四十五条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定，对本次安全生产事故的发生负有责任。

4.青岛市固体废弃物处置有限责任公司

公司违反了《安全生产法》第十九条：“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”、第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产生产规章制度和安全操作规程”、第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查”、第四十五条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”、第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；生产经营经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对本次安全生产事故的发生负有责任。

（二）处理建议

1.党纪政纪处分及行政问责建议。

（1）青岛市崂山区环卫园林总公司

董春磊，青岛市崂山区环卫园林总公司副总经理，分管安全生产工作。履行安全生产监管职责不力，建议青岛市崂山区环卫园林总公司按照内部规定进行处理。

辛兆聪，青岛市崂山区环卫园林总公司清运中心副主任，分管安全生产工作。履行安全生产监管职责不力，组织安全教育、培训不力，建议青岛市崂山区环卫园林总公司按照内部规定进行处理。

（2）青岛市固体废弃物处置有限责任公司

吕文静，青岛市固体废弃物处置责任有限公司安全生产运营部部长。履行安全生产监管职责不力，未针对中转站作业主要集中在夜间的特点，研究制定开展夜间作业安全监督抽查措施，建议青岛市固体废弃物处置有限责任公司按照内部规定进行处理。

青岛市固体废弃物处置有限责任公司要对负有责任的李荣国等人员按照内部规定处理。

建议青岛市城市管理局对青岛市固体废弃物处置有限责任公司主要负责人田洪岭按照相城市管理局关规定严肃处理，处理结果到李沧区安监局备案。

2.行政处罚建议

（1）青岛市崂山区环卫园林总公司

公司违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十三条第一款、第四十五条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议青岛市李沧区安全生产监督管理局就一般事故责任对其处以罚款的行政处罚。

（2）青岛中房物业管理有限公司

公司违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第四十三条第一款、第四十五条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议青岛市李沧区安全生产监督管理局就一般事故责任对其处以罚款的行政处罚。

（3）青岛市固体废弃物处置责任有限公司

公司违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十三条第一款、第四十五条、第四十六条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议青岛市李沧区安全生产监督管理局就一般事故责任对其处以罚款的行政处罚。

3.其他处理意见

建议青岛中房物业管理有限公司对负有责任的孙青春、牛月婷等人员按照内部规定进行处理。

六 、事故防范和整改措施

（一）青岛市崂山区环卫园林总公司

1.公司主要负责人、分管安全生产的主要负责人及安全生产管理人员要按规定参加安全生产培训，具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力。

2.健全安全生产管理机构，按规定足额配备安全生产管理人员。

3.强化员工实际操作能力，落实加强安全生产教育培训。

4.完善与青岛市固体废弃物处置责任有限公司签订的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

5.建议公司推进设施、设备安全生产防护措施的技术升级改造，采用加载车辆倒车影像、车辆安全行驶提示音等技术、装备，确保安全防护措施完善、到位。

（二）青岛中房物业管理有限公司

1.根据《安全生产法》完善和落实安全生产责任制。

2.健全安全生产管理机构，按规定足额配备安全生产管理人员，加强安全生产教育培训和隐患排查治理，落实岗位风险和防控措施的告知。

3.将劳动作业时间按照《劳动法》规定报劳动行政部门批准。

4.针对作业时间主要集中在夜间的特点，加强夜间作业现场安全生产监督管理，开展事故隐患自查自纠，重点检查从业人员对安全生产管理制度和操作规程的落实。

5.完善与青岛市固体废弃物处置责任有限公司签订的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

（三）青岛市固体废弃物处置有限责任公司

1.要深刻吸取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，杜绝以包代管思想，健全安全生产责任制，遵循“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的精神，将安全生产责任制全面分解落实到主要负责人和各级、各部门、各车间组的每个岗位人员。

2.充实公司安全生产监管力量，全面提升本公司安全生产管理水平。

3.针对公司作业集中在夜间的特点，强化夜间对各类事故隐患的排查整治力度，加强对遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，尤其是加大对外单位作业车辆和经营项目承包单位在同一作业现场的安全监管，加强对外包单位人员的安全教育培训，全面履行安全管理职责。

4.完善与各生产经营单位签订的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

5.建议公司积极推进垃圾处理工艺流程、工艺技术、安全生产防护措施的技术升级和设备改造，从根本上保障生产安全。