2018年6月5日，重庆市南川区省道303线321公里+900米处发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡，2人受伤，三车不同程度受损。

事故发生后， 重庆市安监局按照市委、市政府领导批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局牵头，市公安局交巡警总队、南川区纪委监委、南川区交委、南川区交巡警支队、南川区总工会、南川区安监局、万州区纪委监委等单位组成的重庆市南川区“6·5”较大道路交通事故调查组（以下简称调查组）。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过情况

2018年6月5日14时许，戴泽建驾驶改装、机件不符合机动车运行安全条件的牌号为渝F08658号中型自卸货车搭乘甘立勇，由南川区高桥油厂往南川南平神龙峡超载运输沥青，当车辆行驶至重庆市南川区省道303线321KM+900M路段时，因整车制动性能差，车速过快，未有效控制车辆行驶状态，导致车辆向左侧翻至对向车道，车辆在滑行过程中与对方行驶的渝D39736号重型自卸货车发生碰撞，致使渝D39736号重型自卸货车向右侧翻并与路旁房屋发生擦碰，车辆侧翻过程中再将旁边行驶的渝D06744号普通两轮摩托车碾压，造成渝D39736号重型自卸货车上驾驶人李小超、乘客陈小敏、张林、渝D06744号摩托车驾驶人苏伯仲死亡，戴泽建、甘立勇受伤、路旁房屋及三车受损的道路交通事故。

事故调查情况

（一）现场道路情况

事故现场位于重庆市南川区省道303线321公里+900米处，道路双向有两条行车道，道路中心线为单黄实线，道路两侧边缘为白色实线；道路全宽6.68米，沥青路面，路表干燥；一般弯道，弯道半径62.5米；陡坡，坡度为3%-7%，距事发点约1.3公里处设置有陡坡标志；距事发点2.1公里处设置有限速标志（50公里/小时）；道路临崖一侧有防撞护栏，事发时天气为晴天。

（二）事故现场勘查情况

该事故现场为原始现场，现场以事发处路边电线杆（苏东台区B2）为测量基准点，选取道路中心线为基准线。

现场有渝F08658中型自卸货车和渝D39736号重型自卸货车、渝D06744号普通两轮摩托车，渝F08658中型自卸货车横向停在水江往南川城区方向的道路上，驾驶室前部和顶部及货厢左前受损变形；左前轮距测量基准点垂直距离36.19米，左后轮距测量基准点垂直距离37.17米，左前轮到道路中心线2.1米，右前轮至道路中心线2.15米；地面遗留有轮胎侧滑印28.5米，起点距道路中心线1.1米，止点与黄实线重合；地面遗留有擦刮痕15.2米，起点距道路中心线0.58米，止点距黄实线0.5米。渝D39736号重型自卸货车向右侧翻停于南川城区往水江方向行车道上，驾驶室受损变形，右前轮距距测量基准点垂直距离34.05米，右前轮距道路中心线距离4.7米，右侧后轮至道路中心线距离1.0米，驾驶室内有沥青混凝土和3名死者。渝D06744号普通两轮摩托车倒在南川城区至水江方向车道靠近右侧边线，车头超水江方向，损坏变形，前轮距道路中心线4.05米，后轮至道路中心线距离3.35米，摩托车旁有1名死者（补勘）。路边房屋一角有轻度损坏。现场道路上抛洒有沥青混凝土和石板，面积分别为14.5X6.5平方米和7.5X6平方米。

（三）驾驶人情况

1. 戴泽建，男，29岁，汉族，户籍所在地：重庆市南川区南平镇红山村6组67号，准驾车型：B2，驾驶证状态：正常，初次领证日期：2016年02月01日，有效期止：2022年02月01日，系渝F08658号中型自卸货车驾驶人。

2. 李小超，男，33岁，汉族，户籍所在地：重庆市武隆区白云乡红色村周家坪组61号，准驾车型：B2E，驾驶证状态：正常，初次领证日期：2005年08月10日，有效期止：2021年08月10日，系渝D39736号重型自卸货车驾驶人。

3. 苏伯仲，男，68岁，汉族，户籍所在地：重庆市南川区东城街道办事处大铺子村5组249号，未取得机动车驾驶证，系渝D06744普通两轮摩托车驾驶人。

（四）事故车辆情况

1. 渝F08658号中型自卸货车，车辆型号：东风牌DFL3120B，车架号：LGAX2BA21B1036097，发动机号：J1EE1B00654，机动车登记所有人：重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司，登记住址：重庆市万州区龙都街道办事处站前路1号天鸿汽车交易市场内A区20号。检验有效期至2018年12月31日，核载4990kg（实载32230kg）；车辆使用性质为货运；无盗抢记录；该车已投保交强险和商业险（中国人民财产保险有限公司，商业险100万）；状态正常。事发时由南川区东城街道高桥村易博公司高桥油厂运载沥青混凝土沿303省道前往南川区南平神龙峡。

2. 渝D39736号重型自卸货车，车辆型号：红岩牌CQ3316HTVG366L，车架号：LZFF31T69JD010881，发动机号：18H00219751，机动车登记所有人：重庆骏伦物流有限公司，登记住址：重庆市南川区东城街道东金华居委10组。检验有效期至2019年04月30日，核载15370kg（实载约68000kg）；车辆使用性质为货运；第三者商业险100万；状态正常；事发时由南川区大观镇龙川村石钻建材有限公司运载石板沿303省道前往武隆区。

3.渝D06744普通两轮摩托车，车辆型号：新宝牌XB125T-11F，车架号：LZ4X05A07H1056166,发动机号：170686166,机动车登记所有人：曾?D，登记住址：重庆市南川区鸣玉镇四中村4组29号。检验有效期至2019年11月30日，已投保交强险。

（五）相关单位情况

1. 渝F08658号中型自卸货车车属单位是重庆市博创汽车销售有限公司万州运输分公司，公司地址：重庆市万州龙都街道办事处站前路1号；法定代表人：阮祠洪（现住址：重庆市万州区龙都广场龙跃街18号），该公司主要从事物流运输。

2. 渝D39736号重型自卸货车所属重庆骏伦物流有限公司，公司地址：重庆市南川区东城街道办事处东金华10组；公司法人代表：黄淑兵（现住址：重庆市两江新区金开大道88号附3号1幢1单元7-2），该公司主要从事物流运输。

3. 渝D06744普通两轮摩托车系曾?D所有，该车性质为非运营。

（六）车辆货厢改装情况

经南川区公安局交巡警支队车辆管理所2018年6月8日确认，渝F08658号中型自卸货车所有轮胎规格增大，钢板弹簧增加2片，栏板高度增高600mm；渝D39736号重型自卸货车货箱栏板高度增高600mm；渝F08658号中型自卸货车、渝D39736号重型自卸货车均存在私自改装货箱的情况。

（七）检验、鉴定情况

1. 经重庆市南川区公安局物证鉴定中心对李小超等4名死者尸表检验〔南川公鉴（病理）[2018]第0035号、0036号、0037号、0040号〕证实，张林、陈小敏符合烧死；李小超符合创伤性休克死亡；苏伯仲符合创伤性休克死亡。

2. 经重庆市公安局物证鉴定中心对渝F08658号中型自卸货车安全机械性能检验鉴定证实，事故前该车传动、行驶、转向性能有效，整车制动性能差；对渝D39736号重型自卸货车、渝D06744普通两轮摩托车安全机械性能检验鉴定证实，两车均无导致本次事故发生的机械方面原因。

3. 经重庆市公安局物证鉴定中心鉴定〔渝公鉴（乙醇）[2018]31909号〕证实，驾驶人戴泽建的血液中未检出乙醇。死者李小超、苏伯仲因胸部严重开放性创伤，失血过多，未能抽取心血。

4. 经调取渝D39736号重型自卸货车GPS数据，事发时渝D39736号重型自卸货车行驶速度为30 Km/h；经中国汽车工程研究院股份有限公司检测中心对渝F08658号中型自卸货车事故发生时行驶速度鉴定为65 -66Km/h。

三、事故损失情况

本次事故共造成4人死亡，2人重伤，三车受损，直接经济损失300余万元。

（一）死者基本情况

序号姓名性别户籍地

1李小超男重庆市武隆区白云乡红色村周家坪组61号

2苏伯仲男重庆市南川区东城街道办

事处大铺子村5组249号

3陈小敏女重庆市武隆区白云乡红色村周家坪组61号

4张林男重庆市武隆区长坝镇红光村上坝组158号

（二）伤者基本情况

序号姓名性别户籍地

1戴泽建男重庆市南川区南平镇红山村6组67号

2甘立勇男重庆市南川区水江镇劳动7组30号

四、事故应急处置及善后工作情况

南川区公安局接到报警后，立即启动重特大道路交通事故应急处置预案，开展现场救援。南川区政府领导立即赶赴事故现场，成立了应急救援指挥部，指挥事故调查处理及应急救援工作。

南川区区政府有关单位采取“一对一”方式对死者家属作好接待、安抚和伤者救治工作。目前，4名死者遗体已安葬，善后赔偿已赔付到位；2名受伤人员还在治疗康复中。

五、事故原因分析

（一）直接原因

戴泽建驾驶改装、超载、机件不符合机动车运行安全条件的渝F08658号中型自卸货车，行经长下坡弯道路段时，因车辆刹车性能差、超速超载行驶，未有效控制车辆行驶状态，致使车辆向左侧翻至对向车道，车辆继续向前滑行过程中货箱前沿撞击对向正常行驶的渝D39736重型自卸货车驾驶室，致使渝D39736重型自卸货车向右侧侧翻，渝D39736重型自卸货车侧翻过程中将同向行驶的渝D06744普通两轮摩托车碾压是造成此次事故的直接原因，驾驶人戴泽建承担事故的全部责任。

（二）管理原因

事故调查组通过对重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司安全管理情况的调查，认为本次事故的管理原因为重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

车辆维护保养不到位。重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司未督促事故车辆渝F08658号车按照《道路运输车辆技术管理规定》的要求定期进行二级维护保养，并将二级维护凭证报公司备案，导致该车长期处于“脱管”状态，车辆安全技术状态达不到要求，制动性能降低，安全隐患未能及时消除。

未对驾驶人进行有效管理。重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3号）要求对事故车辆渝F08658号车戴泽建等驾驶人进行集中安全教育培训。且公司为逃避监管部门的检查，伪造2018年1月至5月驾驶员培训记录，导致驾驶员安全意识淡薄。

未对GPS监控系统进行有效管理。重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司与重庆德锐诚科技有限公司签订了GPS监管协议，由该公司代为监管67台货运车辆。重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司未按照GPS管理要求对公司车辆违章行为进行有效监管，从未对公司车辆超速等违法行为进行清理和处罚，导致对驾驶员存在的超速行为失管失察。

安全监督检查工作开展不力。按照重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司《2018年安全监督检查工作方案》安排，公司经理每月带队检查不少于1次，安全科每月检查不少于4次。经查，2018年1月到3月，公司经理阮祠洪未开展安全检查工作；2018年1月到5月，安全科每月仅开展2次安全检查工作。安全检查频次严重不足，安全隐患排查流于形式。

五、事故暴露出的主要监管问题

调查组按照“四不放过”和“党政同责”的原则，对南川区交通行政执法支队、南川区公安局交通巡逻警察支队、南川区道路运输管理所、南川区公路局、万州区道路运输管理处等单位的履职情况进行了调查，暴露出的主要监管问题如下：

（一）南川区交通行政执法支队对车辆超限运输违法行为打击不到位。

1. 联合治超工作开展不力。事故路段为省道，车流量较大，车辆货运车辆非法改装、超载、超限情况十分突出。南川区交通行政执法支队未严格按照2017年11月9日交通运输部、公安部下发《关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作的实施意见》的要求，建立健全联合执法机制和联合执勤、一站式查处等工作制度，与公安部门开展治理车辆超限超载联合执法工作不到位。2018年1月至6月期间，仅于1月17日在安平镇开展一次联合执法，存在执行上级文件要求不到位，联合治超工作落实不到位的行为。

2. 未开展车辆超限运输流动检查治理工作。南川区交通行政执法支队因执法人员配备不够，仅在先锋、安平建立了两个临时治超点，未安排执法人员开展流动超限运输检查治理工作，导致事故车辆渝F08658号车等大量货运车辆的超限行为长期存在。

3. 勤务安排不合理。重庆市南川区交通行政执法支队的勤务安排中，先锋临时执法点每天安排有四人值守，安平临时执法点每天安排有二人值守，均实行每班24小时勤务制度，导致执法人员休息不够，没有足够的精力投入到执法检查。2018年1月至6月，这两个固定治超点仅查处货运车辆超限超载违法行为10件，对车辆超限行为打击不到位。

（二）南川区公安局交通巡逻警察支队城区交通勤务（公巡）大队路面管控不到位。

1. 联合治超工作开展不到位。南川区公安局交通巡逻警察支队城区交通勤务（公巡）大队未严格按照交通运输部、公安部下发《关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作的实施意见》的要求，认真开展货车违法超限超载行为的打击工作。2018年1月至6月期间，仅于1月17日在安平镇开展一次联合执法，共查处车辆超限超载行为2起，其他时间和路段均未查处车辆超限超载的违法行为，对货运车辆超限超载的违法行为疏于监管。

2. 对货运车辆非法改装的违法行为整治不到位。2018年1月至5月，南川区公安局交通巡逻警察支队城区交通勤务（公巡）大队对货运车辆非法改装的违法行为仅查处3件，致使大量货运车辆非法改装的违法行为未得到及时整治，存在打击不到位的情况。

（三）南川区道路运输管理所对汽车维修单位非法改装的违法行为管理不到位。

本次事故车辆渝F08658号中型自卸货车、渝D39736号重型自卸货车均存在在南川区汽车维修企业非法改装、加装货车栏板等违法行为，且货车改装、加装情况在南川区较为普遍。南川区道路运输管理所的执法检查计划中，并未将该类违法行为纳入执法计划，在日常检查中车维修单位非法改装车辆的违法行为监管不到位，导致货运车辆非法改装现象突出。

（四）万州区道路运输管理处对辖区运输企业日常监管不到位。

万州区道路运输管理处作为辖区运输企业的必威体育官方网站 主管部门，对企业日常监管流于形式，对重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司存在的对渝F08658等车辆及驾驶人未进行有效管理、未对驾驶员开展安全教育培训且伪造教育培训记录、未对车辆二级维护进行备案管理、未按照要求对公司GPS进行有效管理等行为失察，存在履职不到位的情况。

六、事故性质

通过对造成本次事故原因的分析，认定本次事故是驾驶人戴泽建驾驶改装、机件不符合技术标准的渝F08658号中型自卸货车超速超载行驶、重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司安全生产主体责任不落实造成的一起较大生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

戴泽建，男，29岁，汉族，系渝F08658号中型自卸货车驾驶人。戴泽建驾驶改装、机件不符合技术标准的渝F08658号中型自卸货车，行经长下坡弯道路段时，因车辆刹车性能差、超速超载行驶，未有效控制车辆行驶状态，致使车辆向左侧翻至对向车道，撞击对向正常行驶的渝D39736重型自卸货车，导致事故发生，涉嫌道路交通肇事罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。

阮祠洪，男，58岁，重庆市万州区人，重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司法定代表人。作为公司安全生产主要负责人，未有效实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司车辆维护保养、驾驶人员管理、GPS平台管理失察，导致事故车辆和驾驶员长期处于“脱管”状态，车辆驾驶人安全意识淡薄，车辆安全技术状态达不到要求，制动性能降低，发生事故，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。

（二）建议给予党纪政务处理的人员

贺刚，男，汉族，1970年6月生，中共党员，重庆市南川区人，现任重庆市南川区交通行政执法支队副支队长，分管治超工作，贯彻落实上级有关交通法律法规不到位，对辖区内货运车辆超限、非法改装等违法行为打击不力，对本次事故负有管理责任，建议由南川区纪委监委给予其行政警告处分。

张翔，男，中共党员，1977年1月生，重庆市万州区人，系重庆市万州区道路运输管理处货运科科长，负责本科室全面工作，对辖区内货运企业监管不到位，对本次事故负有管理责任，建议由万州区纪委监委给予其行政警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话的人员

张竹冰，男，汉族，1976年7月生，中共党员，重庆市南川区人，2012年4月至今任南川区公安局交巡警支队城区交通（勤务）大队教导员，负责S303线东胜执法站日常监管工作。作为事故路段的主要负责人，贯彻落实上级有关交通法律法规不到位，对事故路段的车辆超速、超载、非法改装等违法行为打击不到位，对本次事故负有管理责任，建议由南川区纪委监委对其诫勉谈话。

（四）建议责令作出书面检查的人员

刘会明，男，中共党员，1966年1月生，重庆市万州区人，系重庆市万州区道路运输管理处副处长，分管货运管理科、汽车维修科等科室工作。存在履行分管工作职责不到位，未督促分管科室履行监管职责，对本次事故负有管理责任，建议责令其向万州区交委作出书面检查。

文兵，男，群众，1969年5月生，重庆市南川区人，系重庆市南川区道路运输管理所安全监管办公室干部，具体负责维修机构的管理工作。对维修机构非法改装货运车辆的违法行为宣传、管理、不到位，对本次事故负有管理责任，建议责令其向南川区交委作出书面检查。

胡晓峰，男，中共党员，1979年7月生，重庆市南川区人，系重庆市南川区道路运输管理所副所长，分管安全管理、货运企业管理、机动车维修企业管理等工作。督促分管科室履行管理职责不到位，对辖区内维修机构非法改装货运车辆的违法行为监管不到位，对本次事故负有领导责任，建议责令其向南川区交委作出书面检查。

（五）建议移交相关部门处理的人员

周全洪，男，42岁，重庆市南川区人，南川区南平荣兴汽车修理厂实际经营人。对事故车辆渝F08658号车进行非法加装栏板，致使该车超载超限，对本次事故发生负有责任，建议移送南川区道路运输管理所按照相关规定对其进行责任追究。

曹刚，男，51岁，重庆市南川区人，南川区宏昊汽车修理厂个体工商户。对事故车辆渝D39736号车进行非法加装栏板，致使该车超载超限，对本次事故发生负有责任，建议移送南川区道路运输管理所按照相关规定对其进行责任追究。

（六）建议给予行政处罚的单位

重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司作为生产经营单位，存在车辆维护保养不到位，未督促事故车辆渝F08658号车未按照相关法律法规要求进行二级维护保养，并将二级维护情况报公司备案，导致车辆制动性能降低，安全隐患不能及时消除；对驾驶人未进行有效管理，未按照上级要求对事故车辆渝F08658号车等驾驶人进行集中安全教育培训，为逃避监管部门的检查，伪造2018年1月到5月驾驶员培训记录，导致驾驶人安全意识淡薄；未对GPS监控系统进行有效管理，未按照GPS管理要求对公司车辆进行有效监管，未对公司车辆超速等违法行为进行清理和处罚；安全监督检查工作开展不力，公司主要负责人、安全科等管理人员未按照公司《2018年安全监督检查工作方案》足月足次开展路检路查，安全检查频次严重不足，安全隐患排查流于形式。对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十五条第一款、第四十一条、第四十三条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议由重庆市应急管理局给予罚款65万元（大写：陆拾伍万元）整的行政处罚。

（七）建议移交处理的单位

重庆德锐诚科技有限公司对重庆博创汽车销售有限公司万州运输分公司GPS平台的指导和管理不力，在公司车辆超速报警的核定问题不履职、不负责，建议由重庆市运管局对其进行责任追究。

八、事故防范和整改措施建议

针对本次事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）依法履行法律法规赋予的职责，严格落实上级有关

文件精神，积极开展治超工作。

南川区交通运输管理部门要按照交通运输部、公安部下发《关于治理车辆超限超载联合执法常态化制度化工作的实施意见》的要求，及时建立健全联合执法机制和联合执勤、一站式查处等工作制度，要主动与交警部门对接，打破部门之间的藩篱，建立联合执法机制，共同开展好治理车辆超限超载联合执法工作。重庆市南川区公安局交巡警察支队要严格梳理本机关职能职责，落实上级有关文件精神，积极主动开展货车重量超载、非法改装、超速行驶等的违法行为的打击工作；要强化对路面的管控，增强科技装备的配置，积极开展重点路段的移动测速，瞄准突出风险和工作薄弱环节，全力以赴“强措施、防风险、补短板”，全力压降各类道路交通事故，确保全区道路交通安全形势保持平稳。

（二）进一步强化打击货运车辆非法加装栏板的管理工作。

通过此次事故调查，南川区货运车辆非法加装栏板的现象严重，南川区交警、交通执法、运管等职能部门，应根据各自职责，按照工信部、公安部、交通运输部、工商总局、质检总局《关于开展货车非法改装专项整治行动的通知》（工信厅装函〔2017〕21号）的要求，加强对机动车生产企业和机动车维修企业排查，凡发现有非法改装的企业要依法查处、限时整改，情节严重的，依法暂停或取缔其经营资格。要严格依据相关法规和技术标准进行查验，对不符合国家安全技术标准的车辆、与《道路机动车辆生产企业及产品公告》车型不一致的，不予注册登记；要联合开展道路运输执法监管，对非法改装的货车，依法责令恢复原状并依法处罚。要建立联合工作机制，完善工作制度，做到执法常态化。

（三）集中整治“三超一疲劳”，遏制道路交通事故高发势头。

结合市安委会开展的集中整治“三超一疲劳”专项行动，充分发挥乡镇（街道）交安办、公巡队、劝导队、派出所、执法小分队、镇街农业服务中心“六支队伍”作用，采取定时与不定时、定点与不定点、流动巡查和固定巡查、单兵作战与联合执法等多种执勤模式，强化巡逻管控、电子监控、稽查布控，依托辖区加油站、收费站、服务区以及沿线公路等重要场地设立临时缉查点，严查过往车辆超员、超速、超载、疲劳驾驶等违法行为。

（四）进一步加大对GPS平台运营商的管理力度，充分发挥GPS平台的监控作用。

重庆市运管局应进一步加大对相关GPS平台运营商的监管力度，督促其认真履行主体责任，对发现的问题要及时制止和处理，要充分发挥GPS等监控手段的作用，确保我市旅客道路运输安全。

重庆市南川区“6·5”

较大道路交通事故调查组

2018年10月8日