2020年10月17日凌晨1时50分许，位于西安高新技术产业开发区草堂科技产业基地某厂24号厂房卸货广场，西安某实业有限公司一名交料工人在驾驶牵引车运输卸货时，因牵引车溜车被牵引车和工装车挤压，后经医院抢救无效死亡，事故造成1人死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市工信局、市市场监管局、高新区管委会为成员单位的西安市人民政府高新区“10·17”事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请市监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位概况

1.西安某实业有限公司（以下简称：西安某公司），成立于2018年4月26日，住所为西安市鄠邑区庞光镇孙姑村，法定代表人为张某某。经营范围为五金制品、塑胶制品、橡胶制品、汽车维修保养设备的技术开发及购销；五金工具、环保设备、电气配件、电子元器件、汽车养护用品、汽车美容产品、化学产品（不含易燃易爆危险化学品）的开发及购销；建筑装饰工程的施工；仓储物流（不含易燃易爆危险化学品）、装卸服务、货运代理；商务咨询服务；国内贸易；工程车辆的租赁及维修；建材销售。

2.深圳市某物流有限公司（以下简称：深圳某公司），成立于2010年12月16日，住所为深圳市坪山区坪山街道中山大道乐安居大酒店（公寓部分）B座B402，法定代表人为陈某某。经营范围为国内货运代理、供应链的管理和物流咨询；搬运装卸；物流设备及其配件的销售；兴办实业（具体项目另行申报）；国内贸易等。

3.某汽车有限公司（以下简称：某汽车公司），成立于1997年3月21日，住所为西安市高新区草堂科技产业基地秦岭大道西1号，法定代表人为何某某。经营范围为汽车零部件及配件制造；城市轨道交通设备制造；建筑工程用机械制造；电工器材制造；电池制造；照明器具制造；电气信号设备装置制造；机械电气设备制造；电子元器件制造；电子（气）物理设备及其他电子设备制造等。

（二）牵引车有关情况

2020年9月4日，某汽车公司入场物流科负责人通知深圳某公司领取牵引车，西安某公司安排公司员工谭某某与杨某去领取牵引车一台，用于提供货物、物资供应、运输、服务等业务。某汽车公司为该牵引车配备了两名专职驾驶员谭某某和滕某。

2020年9月16日，牵引车白班驾驶员谭某在使用过程中发现DQ50蓄电池牵引车驻车制动手刹失效，将情况记录在牵引车车辆检查记录表上，并口头报告给现场负责人李某某，当天李某某把牵引车手刹失效情况反馈周某某，并让周某某找工人维修。周某某担心上报后，某汽车公司会收回故障车，同时考虑到某汽车公司维修费用过高，故16日当天周某某通过58同城平台牵引车维修电话咨询了牵引车驻车制动手刹失效维修事宜，得知该牵引车手刹配件需付定金再采购配件进行维修后，周某某未付定金。直到事故发生时DQ50蓄电池牵引车驻车制动手刹一直处于失效状态。牵引车专职驾驶员谭某某和滕某在使用的过程中发现牵引车未断电情况下车辆不会溜车，故继续使用该牵引车进行日常作业。

租用期间，某汽车公司入场物流部兼职安全员定期对DQ50蓄电池牵引车进行抽查检查，主要检查内容为牵引车外观检查、是否超速行驶和牵引车驾驶员是否系安全带。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年10月17日0时10分许，西安某汽车公司牵引车驾驶员谭某某计划饭后驾驶牵引车送至24号厂房卸货广场。0时20分，西安某汽车公司交料员张某某告知谭某某需要加急供货。谭某某在核对计划后先送其他加急物料。1时30分，谭某某在备其他物料时，张某某便私自驾驶牵引车将谭某某备好的物料送往24号厂房卸货广场，1时50分许，张某某到达24号厂房卸货广场，下车打开牵引车和工装车连接杆后，牵引车发生溜车，将张某某夹在牵引车尾和工装车中间，导致张某某昏迷。

（二）事故救援情况

2时10分，西安某公司交料员李某某在24号厂房卸货广场寻找手动叉车时发现张某某被夹在牵引车尾和工装车中间，昏迷无意识，身上未见外伤和血迹。李某某立即在广场呼喊工友协助救援，随后立即拨打了120急救电话，2时50分许救护车到达现场将张某某送往西安医学高等专科学校附属医院抢救，4时41分，张某某经抢救无效死亡。

（三）事故上报情况及应急处置情况

事故发生后，西安某公司主要负责人未及时将事故情况进行上报，10月17日18时许死者家属拨打110报警电话，高新分局指挥中心接警后，分局相关警力迅速赶赴现场展开工作。20时许，经分局法医现场勘察属非正常死亡，初步排除刑事案件。21时许，高新分局指挥中心将事故信息上报高新区管委会及市公安局，高新区管委会立即安排区应急管理局进行调查核实。市公安局立即将事故信息报市政府总值班室，22时38分，高新区管委会值班室接到市政府总值班室《突发事件信息办理单》。要求高新管委会做好善后相关工作。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

张某某，男，汉族，1985年3月13日出生，陕西省富县钳二乡下杜宜行政村13号人，生前系西安某实业有限公司交料员，在事故中死亡，死因为挤压伤致呼吸心跳骤停。

（二）直接经济损失

经调查，此次事故直接经济损失约140.04万元。

四、现场勘查及有关调查情况

2020 年 10 月 19 日下午，专家组对事故现场进行了勘查，现场勘查过程中与当班工人李某某进行了沟通，通过现场勘查及查阅相关资料，专家组经过汇总，本次事故情况如下：

1、事故现场为某汽车公司二厂 24 号厂房旁停车广场区域，停车场区域为缓坡，经现场测量，事故发生点局部坡度约 3 度。

2、牵引车自重约为 1250㎏，生产日期为 2014 年 10 月（见图 1）， 根据《特种设备目录》质检总局公告(2014 年第 114 号)，牵引车已不属于特种设备。

图1

3、因事故现场救援需要牵引车与物料架已被挪动，现场包括牵引车车体 1 辆，物料架共 5 个，牵引车与物料架相对位置如图 2，牵引车与物料架之间的插扣已脱开（见图 3），物料架中货物为上海新安公司HADF车型隔音毡,单个重量为1.5㎏，单个物料架含隔音毡重量共计约112.5㎏。

图2

图3

4、牵引车车辆手刹因拉线断裂失效（见图4）。经现场测试，在车辆未断电情况下因发动机的阻力帮助车轮发挥了停车制动作用，车辆不会溜车，但在车辆断电后发动机的停车制动作用消失，车辆会迅速溜车。

图4

5、经现场问询得知，死者被发现时面朝西，双臂朝西伸出，推测为拔去牵引车和物料架连接处连接插销时被夹住，身穿橘红色反光背心。现场勘查时发现牵引车车体金属边框缝隙中残留橘红色织物纤维，地面残留疑似死者呕吐物。

6、经现场问询得知，牵引车专职驾驶员为腾某、谭某某；死者张某某为交料员，并非牵引车驾驶员。事发当晚，牵引车当班驾驶员为谭某某，谭某某在备料时，死者张某某私自在办公室拿走牵引车钥匙，牵引车从 23 号仓库开至 24 号厂房卸料广场。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

张某某未经批准私自驾驶电动牵引车，不了解牵引车车况、不熟悉牵引车卸料作业程序及注意事项，将牵引车停放在有坡度的地面上。因牵引车驻车制动手刹失效，张某某卸掉牵引车与物料架间插扣后，牵引车发生溜车，导致自身被夹身亡。

（二）间接原因

1、西安某公司未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案；未制定生产安全事故隐患排查治理制度；未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故隐患；未能及时发现并纠正非牵引车专职驾驶员不了解牵引车车况、不熟悉牵引车卸料作业程序及注意事项的违规行为。

2、深圳某公司未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案；未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故隐患；未与西安某公司签订安全生产管理协议，未在承包合同中明确双方的安全生产管理职责；未对西安某公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

3、某汽车公司对自己厂区内第三方公司的安全管理不到位；对第三方公司入场后的潜在风险识别和预防不到位，生产组织管理过程中存在以包代管的现象；对物流中心有关外协单位隐患排查工作督促指导不到位，对车辆租赁工作审查、管理不严。

4、草堂科技产业基地管理办公室作为草堂科技产业基地园区企业安全生产管理工作的负责单位，对事故相关企业安全生产监管工作不严、不细，日常安全检查工作不全面。

（三）事故性质

经调查，西安某实业有限公司“10·17”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

张某某，男，汉族，1985年3月13日出生，陕西省富县钳二乡下杜宜行政村13号人，生前系西安某实业公司交料员。未经批准私自驾驶电动牵引车，不了解牵引车车况，不熟悉牵引车卸料作业程序及注意事项，将牵引车停在有坡度的地面上，因牵引车驻车制动手刹失效，张某某卸掉牵引车与物料架间插扣后，牵引车发生溜车，导致自身被夹身亡，对此次事故发生负有直接责任。

鉴于张某某在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1、西安某公司未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案；未制定生产安全事故隐患排查治理制度；

1.《电动牵引车操作规程》第三条 安全装置必须齐全完好，各零部件灵敏有效，技术性能完好，严禁“带病”行驶作业；第七条 未经上级同意，其他人员不得动用车辆。

2.《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故隐患；未能及时发现并纠正非牵引车专职驾驶员不了解牵引车车况、不熟悉牵引车卸料作业程序及注意事项的违规行为。对此次事故发生负有主要责任。

某实业有限公司的行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，建议西安市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，给予其相应的行政处罚。

2、深圳某公司未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案；未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故患；未与西安某公司签订安全生产管理协议，未在承包合同中明确双方的安全生产管理职责，未对西安某公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。对此次事故发生负有重要责任。

3.《安全生产法》第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。

4.《安全生产法》第四十三条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。

5.《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条 事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。

深圳某物流有限公司的行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

1、张某某，男，汉族，1982年6月14日出生，陕西省乾县马连镇赵河村110号人，系西安某实业公司法人。未建立、健全本单位安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格落实安全生产管理职责，隐患排查治理工作落实不力，事故发生后未及时报告，应属迟报事故行为，对此次事故发生负有主要领导责任。

张某某的行为违反《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第五项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议西安市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项、第十八条第一项的规定，给予张某某相应的行政处罚。

6.《安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

7.《安全生产法》第一百条生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

8.《安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

9.《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2、周某某，男，汉族，1984年10月2日出生，湖北省仙桃市郭河镇人，系深圳某物流有限公司物流经理。安全生产职责履行不力，疏于对现场的巡查检查，未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故隐患。对此次事故发生负有一定责任。

周某某的行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第四十六条第二款的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，给予其相应的行政处罚。

（四）建议企业内部处理的人员

1、李某某，男，汉族，1985年3月5日出生，陕西省宝鸡市扶风县城关镇双乐村前乐人，2019年8月任命为西安某实业有限公司现场经理。未严格落实安全生产管理职责，隐患排查治理工作落实不力，未按规定落实从业人员的安全教育培训；未及时消除牵引车驻车制动手刹失效的事故隐患。对此次事故发生负有一定责任。

建议西安某实业有限公司依据内部管理规定，给予李某某相应的处理。

2、刘某某，男，汉族，1977年3月25日出生，西安市雁塔区人，2020年1月任命为某汽车有限公司运营中心仓储物流部经理。安全生产管理职责履行不到位，未切实督促有关人员认真履行安全管理职责，对第三方公司安全隐患排查工作督促指导不到位。对此次事故发生负有一定管理责任。

10.《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款:(二)事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款;漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款;

11.《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

建议某汽车有限公司依据内部管理规定，给予刘某某相应处理。

3、徐某某，男，汉族，1985年6月21日出生，西安市高陵区人，2020年4月任命为某汽车有限公司运营中心仓储物流部入场物流科高级物流专员。安全生产管理职责履行不到位，对车辆租赁工作审查、管理不严。对此次事故发生负有一定管理责任。

建议某汽车有限公司依据内部管理规定，给予徐某某相应处理。

4、肖某，男，汉族，1963年6月23日出生，西安市新城区人，2020年3月任命为某汽车有限公司运营中心仓储物流部安全员。安全生产管理职责履行不到位，对第三方物流公司租赁的牵引车日常检查不细致。对此次事故发生负有一定管理责任。

建议某汽车有限公司依据内部管理规定，给予肖某相应处理。

以上人员作出处理后，将处理结果书面报西安市应急管理局备案。

（五）移交监察机关处理的单位

草堂科技产业基地管理办公室对企业安全生产监管工作不严、不细，日常安全检查工作不全面。

建议移交市纪委监委派出高新区纪检监察工委进一步核查处理。

七、事故防范和整改措施

1.西安某实业有限公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。建立、健全安全生产责任制，建立健全安全生产管理规章制度；加强从业人员的安全教育培训，健全安全培训档案，切实提高现场作业人员的安全意识和自我防范能力；加强作业现场设施设备的管理，对设备及时维修保养，确保安全设施设备完好有效；加强作业现场的安全管理，积极开展风险辨识和隐患排查，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，防止此类事故再次发生。

2.深圳某物流有限公司要深刻汲取此次事故教训，建立、健全安全生产责任制，并督促从业人员认真履行安全生产管理职责，加强对分包单位的安全生产工作的统一协调、管理，签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理职责，加强对分包单位安全生产工作的监督检查，准确掌握作业现场安全生产动态。确保各项安全防范措施落实到位，防止此类事故再次发生。

3.某汽车有限公司要认真汲取此次事故教训，深入研究分析事故发生的原因，采取有效措施克服生产组织管理过程中存在的漏洞和问题，切实加强对供应商及相关服务单位的安全生产工作的监督检查，督促相关服务单位严格落实安全生产责任，确保各项安全防范措施落实到位，认真开展安全生产专项整治三年行动工作，强化各级管理人员的安全责任意识，加强风险管控和隐患排查治理工作，确保安全生产。

4.高新区管委会要深刻汲取此次事故教训，严格落实“党政同责，一岗双责”，牢固树立红线意识，底线思维，认真贯彻落实中央、省、市关于安全生产工作的安排部署和要求，进一步推进安全生产专项整治三年行动工作，认真组织开展大排查大整治，督促企业落实主体责任，全面做好各项安全生产工作，确保安全生产形势持续稳定。