2019年11月15日14时30分，包头市互帮物流有限公司在哈林格尔镇哈业色气村储灰场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区应急局16时21分接到九原公安分局治安大队通报，立即赶赴事故现场进行核实。核实后，立即向九原区人民政府、区纪委监委和包头市应急管理局报告。九原区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，于11月18日成立了由区应急局、公安分局、总工会、人社局、交警大队、运管所组成并邀请区纪委监委参与监督的包头市互帮物流有限公司“11・15”车辆伤害一般事故调查组（以下简称“调查组”）开展事故调查工作，同时聘请三名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

1.事故单位基本情况

包头市互帮物流有限公司，法定代表人张烈，成立于2014年3月，统一社会信用代码91150207094442263C。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）（1130），注册资本100万元人民币，住所：内蒙古自治区包头市九原区哈林格尔镇厂汉村。许可经营项目：普通货运；货物专用运输（罐式）（道路运输经营许可证有效期限内经营）。一般经营项目：粉煤灰、水泥、矿粉、塑料制品的销售；为车辆上户、年检、审验提供服务；汽车租赁。法定代表人、总经理张烈是公司的实际控制人。谢飞燕是公司的车队调度、安全管理人员，负责事故车辆的管理。

2.事故车辆情况

车牌号码为蒙B・55582，品牌型号为豪运ZZ3315N4665C，重型自卸货车，车辆识别代号LZZTEXSF5AJ031779，发动机号091017008057。车辆所有人为包头市互帮物流有限公司，车辆使用性质为货运，未办理车辆道路运输证，2010年4月8日注册，检验有效期至2020年4月，未提取到该车辆的安全设备维护保养记录。

3.用工情况

王强，重型自卸货车司机，32岁，蒙古族，内蒙古包头市土默特右旗萨拉齐镇人，持有机动车驾驶证，准驾车型为B2。2019年9月下旬受谢飞燕、赵显亮雇佣驾驶蒙B・55582车辆。

4.事故现场基本情况

发生事故的储灰场位于哈林格尔镇哈业色气村南。事故车辆处于灰堆顶部平面，车头朝向东南方向，车厢尾部距离西北方灰堆边缘6m左右，下方灰堆顶部地面平整。驾驶室向东南方向倾覆。车辆左前第二轮脱离车辆，刹车装置散落。右前第二轮半脱离，刹车装置损坏。发动机、液压装置下方有大量漏油。驾驶室前挡风玻璃碎裂掉落在驾驶室前方。液压装置油管无漏油，液压杆下方穿透支撑钢架，压在发动机传动装置上，地面有大量油液流出。

5.粉煤灰拉运情况

2019年1月4日，华电内蒙古能源有限公司包头发电分公司（甲方）与包头市互帮物流有限公司（乙方）签订了《2019-2020年粉煤灰清运合同》（合同编号1010D201900154）。合同约定由乙方承包甲方#1、#2、#3灰库所产粉煤灰的拉运处置工作，承包日期为2019年1月5日至2021年1月4日。乙方负责清运的车辆必需为全密封运输罐装车。乙方不经甲方同意，不得擅自将粉煤灰倒入甲方灰场，乙方因特殊原因短期内无法综合利用、储存粉煤灰，需临时倒入甲方灰场，必须事前征得甲方书面许可后方可倒入。据调查，合同中甲方#1、#2、#3灰库所产粉煤灰的放灰装车操作，由乙方指派的孙海青、张英和黄忠负责。

二、事故发生经过和事故救援情况

1.拉运派工经过

包头市互帮物流有限公司计划临时将粉煤灰拉至储灰场，向华电内蒙古能源有限公司包头发电分公司递交了申请，并得到口头回复。2019年11月14日，张烈通知谢飞燕派2辆自卸车去华电内蒙古能源有限公司包头发电分公司，用自卸车试拉一次。谢飞燕随后通知了合股人赵显亮、司机王强和司机王军平。

2.事故发生经过

2019年11月15日10时左右，谢飞燕、赵显亮、王军平、王强到达华电内蒙古能源有限公司包头发电分公司。谢飞燕与赵显亮去查看粉煤灰装料和拉运工作，王军平驾驶蒙B・55164重型自卸货车与王强驾驶蒙B・55582重型自卸货车等待装料。谢飞燕与赵显亮查看后，决定先不计算运费、司机费用试拉一次。12时左右开始装车，先给蒙B・55164装车，后给蒙B・55582装车。装车后王军平与王强驾驶货车将粉煤灰运往储灰场。赵显亮与谢飞燕随后前往白云路附近吃饭。王军平驾驶蒙B・55164先到达储灰场，用液压顶升装置将车厢顶起卸粉煤灰，发现粉煤灰因湿度过高互相粘结难以卸出，降下车厢换了一个地方重新顶起车厢让粉煤灰慢慢卸出。14时30分左右，王强驾驶蒙B・55582也到达了储灰场，将车停王军平车附近，开始顶升车厢卸灰，王军平看到王强在驾驶室内操作，当顶升至高位时，车厢突然坠落，巨大的冲击力将驾驶室向前倾覆。王军平跑去查看，发现王强头和上半身被驾驶室压着，腰和下半身在驾驶室内。

3.事故救援经过

发生事故后，王军平立即施救，但一人无法将王强救出，于14时32分通过电话向谢飞燕报告发生事故。谢飞燕接到报告后与赵显亮一起赶往储灰场，在路上谢飞燕拨打了119和120，赵显亮联系了一台装载机赶往救援。王军平向谢飞燕报告后，去储灰场停车场找人救人，通过停车场在场人员帮助，联系来一台装载机。5分钟后，装载机进入现场，将驾驶室抬高一点。赵显亮联系的装载机也赶到了现场，两台装载机共同将驾驶室抬高30cm。谢飞燕、赵显亮随后赶到了现场。现场人员担心移动王强会造成二次伤害，未将王强移动位置。在等待救护车中，王强的弟弟王永强到达现场，将王强从倾覆的驾驶室下方拉出。随后救护车到达现场，经医务人员确认王强已无生命体征。

4.事故报告经过

王强死亡后，其亲属拨打110报警，哈林格尔派出所出警后，九原公安分局治安大队16时21分向九原区应急局通报发生事故。九原区应急局工作人员立即赶往现场，核实后向九原区人民政府、区纪委监委和包头市应急管理局报告发生事故，并于11月16日履行事故直报程序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者王强，重型自卸货车司机，32岁，蒙古族，内蒙古包头市土默特右旗萨拉齐镇人。依据内蒙古迪安恒正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（蒙迪安〔2020〕病理鉴字第7号），王强符合外伤致肺脏破裂伴失血，最终因创伤性休克而死亡。

2.车辆损毁情况

事故造成1辆重型自卸货车损毁，损毁前车辆价值约17万元人民币，损毁后车辆残值约4万元人民币。

3.直接经济损失情况

截至目前，事故已造成直接经济损失93万元人民币。其中对人身伤亡后所支出的费用共计80万元人民币，车辆损失13万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

1.直接原因

事故车辆的举升控制机构突然失灵，造成顶起的车厢突然坠落，在产生的巨大冲击力作用下，将驾驶室向前倾覆，压住王强，导致王强死亡。

2.间接原因

（1）包头市互帮物流有限公司对事故车辆的液压顶升装置及其安全设备维护保养不到位。

（2）包头市互帮物流有限公司擅自将合同中约定的“必须使用全密封罐车”改变为使用敞篷的重型自卸货车。对运输方式更改后可能存在的安全风险预判不足。

（3）包头市互帮物流有限公司安全生产组织机构不健全，各项安全生产制度落实不到位。

（4）事故车辆未办理车辆道路运输证。

3.事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理建议

（一）包头市互帮物流有限公司。该公司安全生产组织机构不健全，各项安全生产制度落实不到位。事故车辆未办理车辆道路运输证。擅自将合同中约定的“必须使用全密封罐车”改变为使用敞篷的重型自卸货车。对运输方式更改后可能存在的安全风险预判不足。对事故车辆的液压顶升装置及其安全设备维护保养不到位。对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对该公司处以人民币贰拾贰万伍仟元整（￥225000元）罚款。

（二）张烈，包头市互帮物流有限公司主要负责人。安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位。安全生产组织机构不健全，各项安全生产制度落实不到位。擅自将合同中约定的“必须使用全密封罐车”改变为使用敞篷的重型自卸货车。对运输方式更改后可能存在的安全风险预判不足。对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等有关规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条之规定，建议对张烈处以人民币壹万壹仟捌佰捌拾元整（￥11880元）罚款(上一年年收入的百分之三十，张烈上一年年收入人民币39600元整)。

（三）谢飞燕，包头市互帮物流有限公司安全管理人员。对事故车辆的液压顶升装置及其安全设备维护保养不到位。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对谢飞燕处以人民币壹万贰仟元整（￥12000元）罚款。

（四）王强，包头市互帮物流有限公司重型自卸货车司机。对事故车辆的液压顶升装置及其安全设备维护保养不到位。对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条等有关规定。鉴于王强在事故中死亡，建议不予追究责任。

（五）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的建议由公安部门立案侦查。

六、安全防范措施

（一）包头市互帮物流有限公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，建立健全安全管理制度，尤其是要建立安全设备日常检测和保养工作制度，对车辆的液压顶升装置等安全设备进行定期日常检测和保养。要加强安全管理，全面落实安全生产主体责任。要进一步配备安全管理人员，对各类作业进行安全管理。

（二）必威体育官方网站 主管部门要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理工作。督促生产经营单位落实安全生产主体责任、着力提升物流运输必威体育官方网站 领域安全管理能力。