2020年10月20日下午5点01分左右，在呼铁伊东2号仓内发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。接到事故报告后，包头铁路公安处、区应急局、区总工会、园区管委会等部门赶赴事故现场进行了调查取证。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）等有关法律、法规的规定，成立了由区应急局、区总工会、包头铁路公安处、园区管委会等部门组成的“内蒙古恒达鑫能源有限公司“10.20”车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区纪委监察委派员参加，并聘请2名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故的原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

内蒙古恒达鑫能源有限公司成立于2018年03月07日，注册地内蒙古自治区包头市达茂旗百灵庙镇南营所，法定代表人裴花霞，注册资本伍仟万元，公司主要经营范围为煤炭、焦炭、生铁等的销售、进出口贸易。公司经营主要内容为大众商品的批发，根据实际经营需要，现配置职工20名左右，具体物资供销人员、仓储现场管理人员、行政办公人员构成。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年10月20日下午园区受到8级大风影响，呼铁伊东2号仓内在风力作用下形成沙尘、煤粉的混合物，能见度极低。17时01分左右，内蒙古恒达鑫能源有限公司雇佣的装载机司机董春生在仓内进行转运作业，驾驶铲满煤的装载机由南至北向料口行驶，行驶过程中听到货车司机喊“压到人了”，下车时发现将在负责清扫工吴德（内蒙古鑫润丰投资发展有限公司雇佣人员）压倒在装载机右前轮处。事故发生后，内蒙古恒达鑫能源有限公司及时拨打110报警电话，区公安分局治安大队接警后将事故情况报告区应急管理局。接到事故报告后，区应急管理局、包头铁路公安处、区总工会、园区管委会等部门迅速赶赴事故现场进行了调查取证工作。在事故现场，事故调查组做了安排部署，一是全力保护事故现场，便于调查取证工作。二是要求事故单位积极主动做好一切善后事务，安抚好死者家属。区应急管理局于当日以文字形式将事故情况报告市应急管理局。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故相关单位及事故性质认定

1.直接原因：

内蒙古恒达鑫能源有限公司雇佣装载机司机董春生安全意识薄弱，在驾驶装载机铲煤转运作业时，没有观察四周是否有人，在作业时，撞倒擅自进入仓内的清扫工吴德，致使其死亡。

2.间接原因:

（1）内蒙古恒达鑫能源有限公司未健全本单位安全生产责任制，未配备专职安全管理人员，对雇佣人员装载机司机董春生安全生产教育和培训不到位，未对装载机司机进行安全风险告知，未落实专人对装载机装卸危险作业现场进行安全监管，作业现场安全管理失控，致使清扫工吴德进入作业区的冒险行为得不到有效制止，在交叉作业区内进行生产经营活动时，未与相关单位签订安全生产管理协议，但未能明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未针对本单位作业特点有针对性地开展安全生产监督检查抽查导致事故发生。

（2）内蒙古呼铁伊东储运股份有限公司作为发包单位对作业单位内蒙古恒达鑫能源有限公司、内蒙古鑫润丰投资发展有限公司未依法履行相关的安全责任，未对作业单位内蒙古恒达鑫能源有限公司、内蒙古鑫润丰投资发展有限公司安全生产工作进行统一协调、管理，未对作业单位的作业现场开展安全检查，未及时发现和消除事故隐患。

（3）内蒙古鑫润丰投资发展有限公司安全管理落实不到位，对雇佣人员没有进行入厂前的安全培训，开展安全检查不到位，对本单位雇佣人员监管不力。

3.事故性质认定

事故发生后，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行了认真的审查后经事故调查组及专家组一致认定，内蒙古恒达鑫能源有限公司“10•20”车辆伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人的处理建议：

（一）吴德内蒙古鑫润丰投资发展有限公司清扫工。在事故发生当日没有被安排作业，但却出现在生产作业现场，违反劳动纪律，对这起事故负有主要责任，鉴于其已死亡不予追究。

（二）董春生内蒙古恒达鑫能源有限公司雇佣司机（即：管理并支付工资）。安全意识淡薄，在未对行车路线进行安全确认的情况下驾驶装载机作业，导致吴德被装载机碾压致死，对此起事故的发生负有直接责任，建议内蒙古恒达鑫能源有限公司对本企业职工按照本公司有关规定对其进行处理。

（三）郭献彪内蒙古恒达鑫能源有限公司该项目主要负责人。是2号煤仓的承租人，未健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，对2号煤仓安全生产管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款、第五款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，决定给予郭献彪处以人民币壹万肆仟柒佰陆拾元（14，760元）的行政处罚。

六、对责任单位的处理建议：

（一）内蒙古恒达鑫能源有限公司未有效落实企业安全生产主体责任。该公司未认真落实现场安全监督管理工作，安全管理制度不健全，未制定煤仓配煤作业制度和安全操作规程，从而导致本次事故发生。对本次事故发生负有主要责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第二款、第二十五条、第四十一条、第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，决定给予内蒙古恒达鑫能源有限公司处以人民币贰拾贰万元（220，000元）的行政处罚。

（二）内蒙古鑫润丰投资发展有限公司未有效落实企业安全生产主体责任。与内蒙古恒达鑫能源有限公司在同一作业区域内作业，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，对本次事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条等相关条款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的规定，决定给予内蒙古鑫润丰投资发展有限公司处以人民币贰万元（20，000元）的行政处罚。

（三）内蒙古呼铁伊东储运股份有限公司对承租单位缺乏安全生产统一协调、管理，安全检查不到位，对事故发生负有责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，决定给予内蒙古呼铁伊东储运股份有限公司处以人民币贰万元（20，000元）的行政处罚。

在本起事故中，如有涉嫌其他犯罪的，由司法机关立案侦查。

七、事故防范和措施建议

1、内蒙古恒达鑫能源有限公司、内蒙古呼铁伊东储运股份有限公司、内蒙古鑫润丰投资发展有限公司要加强对作业现场管理，认真落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，加强安全管理和隐患排查，加大现场安全检查力度。企业主要负责人和领导班子成员要亲自带班，加强对现场安全检查和督查，加大巡查力度，进一步加强对职工的安全教育和培训工作，及时督促员工消除安全隐患。深刻吸取“10•20”车辆伤害事故的教训，切实承担起安全生产属地管理的主体责任，规范、完善各类安全生产责任制及安全管理规章制度，明确安全生产管理职责，特别是强化作业现场隐患排查治理工作。

2、企业要严格按照装载机操作规范要求，对作业人员进行安全培训及技术交底，对所有进仓作业车辆进行安全改造升级，加装必要的警示提醒装置，确保作业车辆在进行生产作业活动中能有效地起到应有的作用。

3、企业要认真吸取“10•20”车辆伤害事故的深刻教训，将牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上，安全第一的思想，增强红线意识底线思维，决不放过事故调查中发现的责任落实、日常监管、应急机制等薄弱点；同时以案警示，举一反三，认真开展隐患排查治理工作和加强作业现场安全管理，要严格落实企业主体责任，及时发现并消除事故隐患；完善安全生产责任制改进安全生产管理工作，真正做到防患于未然。