2018年12月27日12时51分，辽阳市胜利采矿有限公司明磊采点发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，受文圣区政府委托，文圣区安全生产监督管理局会同区监察委、区公安分局、区总工会于2018年12月28日成立了事故调查组，并邀请区检察院派人参加对该起事故进行调查处理。

事故调查组通过现场勘查、询问相关人员和查看资料，结合聘请专家意见建议，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施，形成如下调查报告：

一、企业基本情况

辽阳市胜利采矿有限公司位于文圣区小屯镇，成立于2015年6月9日，公司类型为有限责任公司。有5个采点，年产量150万吨，经营范围：建筑石料用灰岩露天开采。职工人数：16人。注册资本人民币500万元。发生事故单位是胜利采矿有限公司的其中一条生产线明磊采点，年产量30万吨。、

二、事故发生经过及事故救援情况

1、事故发生的经过

经调查，2018年12月27日8点50分，辽阳市胜利采矿有限公司明磊采点负责人祁凤兰安排刘志云参加维修山上挖掘机工作，为山上的两台挖掘机送 -35°柴油。大约12点左右，刘志云驾驶装好柴油的挖掘机往山上送油，大约12点40分左右送完维修用柴油后，刘志云驾驶挖掘机由原路返回，当挖掘机向北行驶至前山北坡下坎处时，因刘志云操作不当，突然向东侧直角变向，由于运输道路（南北方向）东侧为35度左右的斜坡，挖掘机进入斜坡后失去控制向下翻滚，直接滚落至采石场北侧第三个安全平台。

2、事故应急救援情况

在办公室的李凤森（明磊采点负责人祁凤兰的家人）目击事故发生后，第一时间告诉厂子铲车司机李永强和其他工人到事故现场查看情况，随后就告诉采点负责人祁凤兰，采点挖掘机出事了。铲车司机李永强和其他工人到事故现场下面的第三平台查看，没有在出事车辆附近看到挖掘机司机刘志云，只看到车辆坠毁。李凤森告诉工人继续寻找刘志云，不一会工人在第二平台发现了挖掘机司机刘志云，工人告诉李凤森说刘志云俯卧在第二平台，头朝东脚向西，头部附近有血迹。李凤森立即拨打120电话报警急救。小屯镇医院120救护车和救护人员经检查确认刘志云已经没有生命体征，认定已经死亡。

三、事故性质

经调查认定，这是一起一般车辆伤害生产安全责任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

司机刘志云驾驶挖掘机在下山途中由于操作不当，致使挖掘机在没有变向路口的运输道路行驶途中，突然改变行驶方向，驶下道路东侧斜坡，造成挖掘机失控翻滚坠落。

（二）间接原因

1、辽阳市胜利采矿有限公司明磊采点对从业人员安全教育和培训流于形式，致使挖掘机司机安全意识淡薄，忽视安全，违章驾驶车辆，导致事故发生；

2、辽阳市胜利采矿有限公司安全管理不到位，明磊采点在挖掘机运行道路缺少警示标志和安全防护设施。督促检查工人执行操作规程不到位，致工人违章作业。

五、对责任者的责任认定和处理建议

1、刘志云，挖掘机司机。违反挖掘机操作规程作业，忽视安全，安全意识淡薄，违章作业，是事故的直接责任者。鉴于其在此次事故中死亡，故不予追究责任。

2、刘宪民，辽阳市胜利采矿有限公司明磊采点安全员。对明磊采点安全工作管理不到位，在这起事故中负有责任，责成辽阳市胜利采矿有限公司对其进行处理，并将处理结果报文圣区应急管理局。

3、祁凤兰，辽阳市胜利采矿有限公司明磊采点负责人。对明磊采点安全工作管理不到位，在这起事故中负有责任，责成辽阳市胜利采矿有限公司对其进行处理，并将处理结果报文圣区应急管理局。

4、李永茂，辽阳市胜利采矿有限公司法定代表人，作为企业安全生产工作主要责任人，未能切实履行企业安全生产工作责任，在这起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

5、辽阳市胜利采矿有限公司未落实企业主体责任。企业安全生产管理工作落实不到位，企业对从业人员安全教育和培训不到位，未及时发现并消除安全生产隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，依法予以处罚，罚款20万元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.辽阳市胜利采矿有限公司要立即开展从业人员安全教育和培训工作，加大对作业人员的教育培训力度，切实提高从业人员的安全意识和岗位操作技能，如实记录安全生产教育和培训情况，杜绝类似事故发生。

2.辽阳市胜利采矿有限公司要立即开展隐患排查工作，加强矿山运输道路安全防护措施检查，特别是各类警示标志和防护是否完备，切实提高安全防护能力，及时发现并消除事故隐患。

3.辽阳市胜利采矿有限公司应加强对运输道路的安全管理；加强对本企业内和外来机动作业车辆管理；加强对车辆驾驶员的教育培训和安全管理等防范措施。

4.辽阳市胜利采矿有限公司要落实企业主体责任，汲取事故教训，强化现场安全管理，提高安全管理人员现场组织管理能力，严格执行各项规章制度和操作规程。