2020年12月6日4时50分许，辽阳碧隆碳素有限公司电熔车间内发生一起车辆伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约275万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受区政府委托，太子河区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会、沙岭镇人民政府成立了“12•6”事故调查组，同时邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）事故发生单位简要概况

辽阳碧隆碳素有限公司，成立于2005年12月22日，注册资本人民币壹仟捌佰万元整，有限责任公司。经营范围：石墨化电极、碳素石墨制品生产；电熔镁砂生产、销售；热力生产和供应。2020年8月14日法人变更为高庆超，该厂主要业务为电熔镁砂的生产，职工人数23人，月产量1100吨。

（二）设备主要结构情况

台车为边长2.4米正方形铁质托盘（上沿距地面0.37米、下沿距地面0.17米），下面有铁轨车轮。台车上面放置直径2.2米、高3.8米铁质筒子，用于装菱镁矿进行电极熔炼，整体结构在装满菱镁矿的情况下总重约20吨，放在轨道上东西方向移动。

（三）现场环境情况

电熔车间内有电熔炉4台位于车间内最西侧，对应4条轨道，由南至北分别为1、2、3、4号轨道，4条轨道上均搭设高度和宽度大于台车和筒子的铁质棚，棚内搭设水冷壁，用于吸收出炉菱镁矿辐射热为全厂供暖。铁棚东侧为将台车上筒子吊下的扒炉皮区。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年12月6日4时50分左右，辽阳碧隆碳素有限公司炉工许文力（男，47岁）、龙新军（男，51岁）在1号轨道铁质棚内台车西侧轨道上休息（在轨道上休息不是经常行为，没有固定地点）。此时，扒炉皮工人王焱鑫驾驶铲车将2号轨道最西侧台车推进铁质棚，随后王焱鑫驾驶铲车由西向东推1号轨道最西侧台车，准备将1号轨道最西侧台车推进铁质棚内，在推进过程中将在1号轨道铁质棚内轨道上休息的许文力和龙新军挤压在台车下方，当时王焱鑫没有发现出事，驾铲车开往扒皮区准备将2号轨道铁质棚内台车用钢丝绳拖至扒皮区，这时扒炉皮工宋景山发现1号轨道铁质棚内两辆台车下方有红色工作服，立即通知铲车司机王焱鑫停止作业并告知其挤到人了，随后通知了厂长贾德明。王焱鑫被通知挤到人后，将1号轨道铁质棚内东侧台车用钢丝绳拖了出来，看见一条腿在台车下方。贾德明接到宋景山通知后，立即拨打了120急救电话和119消防救援电话，消防到场后分别于6时30分和7时40分将两人救出，经120确认，二人已无生命体征。

三、事故原因

（一） 直接原因

1、扒炉皮工王焱鑫，忽视安全，在未确认周边环境安全的情况下，驾驶铲车推1号轨道台车，将在1号轨道西侧两台车中间休息的许文力、龙新军挤压致死。

2、许文力、龙新军，忽视安全，危机意识不足，冒险在台车行进的轨道上休息。

（二）间接原因

1、辽阳碧隆碳素有限公司，安全生产管理不到位，现场管理混乱，人员管理混乱，针对烧炉和厂内车辆没有任何规章制度和操作规程。

2、辽阳碧隆碳素有限公司，对作业现场监督检查不到位，对工人在台车轨道上休息的安全隐患没有及时发现，没有相应的安全警示标识。

3、辽阳碧隆碳素有限公司，安全教育培训不到位，工人不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，安全意识差，危机意识不强，忽视安全，致使工人在没有经过任何教育培训的情况下驾驶铲车，冒险在台车行进的轨道上休息。

4、太子河区沙岭镇人民政府督促辽阳碧隆碳素有限公司落实主体责任不到位，对该企业安全生产工作监督检查不到位。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

（1）龙新军，辽阳碧隆碳素有限公司烧炉工，冒险在台车行进的轨道上休息，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（2）许文力，辽阳碧隆碳素有限公司烧炉工，冒险在台车行进的轨道上休息，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（3）王焱鑫，辽阳碧隆碳素有限公司扒炉皮工兼铲车驾驶员。缺乏安全教育，缺乏安全操作betway必威官方网站 ，盲目作业，驾驶机动车致两人死亡，对事故发生负有直接责任。建议公安机关依法追究其刑事责任。

（4）高威，辽阳碧隆碳素有限公司烧炉工领班兼安全员，负责带领烧炉工生产，对烧炉工作业现场进行安全管理。未有效履行安全生产职责，对烧炉工管理不到位，没有及时制止烧炉工在台车行进的轨道上休息的行为，对事故发生负有责任。责成辽阳碧隆碳素有限公司进行处理，并将处理结果报太子河区应急管理局备案。

（5）贾德明，辽阳碧隆碳素有限公司厂长，负责厂内生产和安全生产工作。未履行安全生产职责，未组织制订烧炉工、铲车司机等各岗位规章制度和操作规程，车间员工入厂时未对其开展教育培训，未及时向法人提出改进安全生产管理意见，对厂内生产安全状况检查不到位，生产期间在宿舍睡觉，没有及时排查厂内生产安全事故隐患，没有及时制止龙新军、许文力在台车行进的轨道上休息的行为，对事故发生负有主要领导责任。建议公安机关依法追究其刑事责任。

（6）高庆超，辽阳碧隆碳素有限公司法定代表人，负责企业全面工作。作为企业主要负责人，未履行安全生产工作职责，未建立本单位安全生产责任制，未组织制定烧炉工、铲车司机等各岗位规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未有效督促本单位安全生产工作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议太子河区应急管理局对其处2019年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（7）马业勇，太子河区沙岭镇人民政府安监站站长，作为沙岭镇安全生产监管机构负责人，落实沙岭镇安全生产工作责任制不到位，对职责范围内的生产经营单位开展安全监督检查不到位，建议由区纪检部门对其进行批评教育。

（8）王玉龙，太子河区沙岭镇人民政府副镇长，落实沙岭镇安全生产工作责任制不到位，推进分管必威体育官方网站 安全生产工作不到位，组织开展安全检查工作不到位，建议由区纪检部门对其进行批评教育。

（二）对有关责任单位的处理建议

1、辽阳碧隆碳素有限公司，未履行法定职责，对企业安全管理不到位，对现场隐患排查不到位，对企业员工培训教育不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议太子河区应急管理局对其处人民币45万元罚款的行政处罚。

2、太子河区沙岭镇人民政府对辽阳碧隆碳素有限公司安全生产工作监督检查不到位。建议太子河区安全生产委员会对沙岭镇人民政府进行通报批评，约谈中共沙岭镇党委主要领导、沙岭镇人民政府主要领导。鉴于“12·6”事故造成的不良影响，建议沙岭镇人民政府向区政府作出书面检查。

六、事故防范及整改建议

1、辽阳碧隆碳素有限公司要认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，认真履行企业安全生产主体责任，强化企业全员责任制的落实，组织制定各项规章制度和各岗位操作规程，把安全生产责任层层落实到位。

2、辽阳碧隆碳素有限公司要举一反三，吸取事故教训，加强对从业人员的安全教育培训力度，特别是重点岗位人员的教育培训，提高从业人员的安全意识、危机意识和管理水平。

3、辽阳碧隆碳素有限公司要强化作业现场的安全管理，各作业区域要安装警示标识，要积极开展隐患排查工作，及时发现生产安全事故隐患，杜绝各类事故发生。

4、太子河区沙岭镇人民政府要加强安全生产工作责任制工作落实，加强对企业的监督检查，督促企业落实主体责任。