2020年5月12日16时许，位于西湖区三墩镇欧亚达家居市场内发生一起车辆伤害事故，死亡1人，直接经济损失约130万元人民币。死者：林雪安，女，身份证号码：352224********1024。接报后，区公安分局、西湖交警大队、三墩镇等相关单位立即赶赴现场救援处置。事故发生后，区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、三墩镇等单位,并邀请区检察院参加的事故调查组进行全面调查及善后处置工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了相关责任，提出了处理建议。现将调查情况报告如下：

一、有关调查情况

（一）事故单位概况

杭州欧亚达企业管理有限公司：法定代表人：徐良高，类型：其他责任有限公司，注册资本：壹亿元整，成立日期：2011年4月14日，营业期限：2011年4月14日至2041年4月13日，住所：浙江省杭州市西湖区三墩镇古墩路829号102室，统一社会信用代码：91330100571485267A。该公司隶属武汉欧亚达控股有限公司，武汉欧亚达控股有限公司在杭州有两家直营店，杭州欧亚达企业管理有限公司是其中一家，该公司总经理黎成（男，41岁，江苏无锡人，身份证号码：320405********0213），下设物管部、招商部、商管部、企划部、客服务、财务部等，由物管部负责安全管理工作。

（二）事发车辆检测及驾驶员持证情况

事发车辆为无号牌轮式装载机：山东省莱州市正恒机械有限公司制造，型号：930，整机编号：1512047，发动机编号：302502，外形尺寸：长5800，宽1900，高2900。电动车：杭备10611699。

6月16日，委托浙江共安检测鉴定技术有限公司（具有鉴定资质的单位）对事发车辆进行技术性能鉴定。鉴定意见：无号牌装载机转向系技术状况符合GB/T16178-2011《场（厂）内机动车辆安全检验技术要求》第5.5条的技术要求；无号牌装载机制动系技术状况不符合GB/T16178-2011《场（厂）内机动车辆安全检验技术要求》第5.6条的技术要求；电动自行车转向系技术状况符合GB17761-2018《电动自行车安全技术规范》第6条的技术要求；电动自行车前轮制动装置因事故碰撞导致前轮脱落，制动手闸断裂，事故前技术状况无法认定；后轮制动装置技术状况符合GB17761-2018《电动自行车安全技术规范》第6条的技术要求。

车辆驾驶员易先银，男，汉族，河南省固始县人，身份证号码：413026********3639，驾驶证档案编号：413000509604，准驾车型：B2，发证机关：河南省信阳市交警支队，初次领证日期：2010年11月12日，审验有效期止：2020年11月12日。

（三）建筑垃圾处置情况

杭州欧亚达企业管理有限公司签订的《卖场租赁合同通用条款》规定：商户进场必须对租赁铺位进行装修，装修前必须提前一周将装修图纸、装修费用预算报欧亚达公司物管部审核，在申领《装修许可证》后方可开工。合同附件一规定：施工方因施工而产生的装修垃圾、施工工具、材料等，不得堆放在公共区域，每日须对施工现场清理打扫成堆，统一处理放到欧亚达公司指定位置（天亿大厦北侧垃圾池）。大约从2014年开始，该公司与易先银达成协议，将建筑垃圾交给易先银处置，费用是每车350元，2018年后按照每车600元的费用月结，由物管部走审批流程，审批通过后，财务部将钱直接打到易先银个人账户。根据《城市建筑垃圾管理规定》（建设部令第139号）的相关规定，处置建筑垃圾的单位，应当向城市人民政府市容环境卫生主管部门提出申请，获得城市建筑垃圾处置核准后，方可处置。不得将建筑垃圾交给个人或者未经核准从事建筑垃圾运输的单位运输。经查，杭州欧亚达企业管理有限公司未向城市人民政府市容环境卫生主管部门提出申请，而易先银，系个人，亦未经核准处置建筑垃圾。

二、事发经过及救援情况

2020年5月12日16时许，易先银在欧亚达家居市场垃圾站房旁操作一辆轮式装载机进行清运建筑垃圾，在倒车过程中，未认真观察周围安全环境，与骑电动车的林雪安发生碰撞，林雪安被撞倒后，遭到轮式装载机的轮胎碾压。事故发生后，林雪安被送往医院进行救治，后经医院抢救无效死亡。

三、现场勘验情况

西湖区三墩镇欧亚达家居市场位于古墩路西侧，天虹路北侧。事故现场位于欧亚达家居市场垃圾站房旁边的内部道路，内部道路为东西走向。事故发生后，内部道路上停放一辆黄色轮式装载机，林雪安骑一辆电动车经过时，被装载机撞倒后遭碾压。林雪安头部受伤，耳朵部位有血。垃圾站房旁边堆放建筑垃圾，散落在内部道路上。现场未设置安全警示标志。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

调查组通过查看监控录像、问询相关人员、调阅证照资料等手段，综合分析认定，易先银操作制动系技术状况不符合要求的轮式装载机进行清运建筑垃圾过程中，未认真观察周围安全环境，操作不当，造成骑电动车的林雪安被撞倒后遭装载机轮胎碾压致死，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.杭州欧亚达企业管理有限公司管理混乱。未建立健全安全管理规章制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，如作业现场无人指挥作业、未在有较大危险因素的作业场所设置安全警示标志等，并将清运建筑垃圾项目发包给不具备安全生产条件的个人易先银。

2.徐良高。作为公司的法定代表人，未认真履行安全生产工作职责，安全生产工作检查、督促不到位。未能及时消除事故隐患，如作业现场无人指挥作业，未在有较大危险因素的作业场所设置安全警示标志等，并将清运建筑垃圾项目发包给不具备安全生产条件的个人易先银。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、对相关单位和个人的处理意见

（一）建议司法机关处理人员

易先银。安全意识淡薄，操作制动系技术状况不符合要求的轮式装载机进行清运建筑垃圾作业时，未认真观察周围安全环境，操作不当，造成骑电动车的林雪安被撞倒后遭装载机轮胎碾压致死，其行为已涉嫌犯罪，建议司法机关依法处理。

（二）对事故单位及责任人的行政处罚建议

1.杭州欧亚达企业管理有限公司管理混乱。未建立健全安全管理规章制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，如作业现场无人指挥作业、未在有较大危险因素的作业场所设置安全警示标志等，并将清运建筑垃圾项目发包给不具备安全生产条件的个人易先银。对该事故的发生负有安全管理责任。建议西湖区应急管理局根据法律法规，进行行政处罚。

2.徐良高。作为公司的法定代表人，未认真履行安全生产工作职责，安全生产工作检查、督促不到位。未能及时消除事故隐患，如作业现场无人指挥作业，未在有较大危险因素的作业场所设置安全警示标志等，并将清运建筑垃圾项目发包给不具备安全生产条件的个人易先银。对该事故的发生负有领导责任。建议西湖区应急管理局根据法律法规，进行行政处罚。

六、安全防范措施及整改建议

1.杭州欧亚达企业管理有限公司要认真吸取事故教训，加强公司内部管理。要督促、检查本单位的安全生产工作，建立健全安全管理规章制度。处置建筑垃圾时，应当向城市人民政府市容环境卫生主管部门提出申请，获得城市建筑垃圾处置核准后，方可处置。不得将建筑垃圾交给不具备安全生产条件的个人进行处置，不得使用制动系技术状况不符合要求的轮式装载机。使用轮式装载机在现场进行清运垃圾作业时，要安排现场指挥人员进行指挥作业。在有较大危险因素的作业场所进行作业时，要设置安全警示标志。

2.三墩镇政府要举一反三，迅速开展地毯式安全排查。要坚持问题导向，把安全隐患当事故看，进一步提升安全监管工作的针对性；要坚持效果导向，特别是对容易忽视的环节和部位，要加强检查和注重问题的及时整改。