2021年1月3日4时3分许，104国道绍兴市上虞区章镇镇上三高速路口红绿灯处发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失200余万元。事故发生后，省委副书记、省长郑栅洁作出重要指示，要求尽力救治伤者，同时注意善后工作；副省长、公安厅长王双全，副省长高兴夫，副省长刘小涛也分别作出指示，要求查明事故原因，采取针对性措施，切实加强道路交通安全管理；市委书记马卫光，市委副书记、市长盛阅春，副市长、市公安局长俞流江先后作出批示，要求做好伤者抢救和事故善后处置工作，并举一反三，严惩肇事司机和企业相关人员。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和市委、市政府主要领导批示意见，1月5日，市政府成立由市公安局牵头，市应急管理局、市交通运输局、市总工会、市检察院派员参加的事故调查组。

事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，扎实开展事故调查工作。期间，调查组专程赶赴山东省菏泽市，在菏泽市巨野县公安、交通等相关部门的大力支持下，对事故中涉及的金顺公司相关责任人进行了调查。通过现场勘察、调查取证、询问人员、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故相关企业、人员的责任，查明了属地相关部门和属地党委政府在监管方面存在的问题，提出了处理意见和防范措施及整改建议。

事故调查组认定，上虞区“2021·1·3”道路交通事故是因驾驶员安全意识淡薄，超速、超载，不按交通信号通行，违规载人，企业安全管理混乱，主体责任未落实所引起的一起安全生产较大责任事故。

一、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年1月3日凌晨3时许，王广师驾驶解放牌鲁RQ8917（浙DH259挂）号重型半挂牵引车从绍兴市嵊州市平隆新型墙体建材股份有限公司驶往绍兴市越城区，车上装载汽块砖，实载36980KG（核载33500KG）。4时3分许，由南往北途经104国道1591KM+900M上虞区章镇高速路口时，与由北往西左转弯通过路口的由谢金元驾驶的电动三轮轻便摩托车（车上乘坐宋琴娟、谢中意，从上虞区上浦镇四峰村出发，驶往上虞区章镇镇黄家湾年糕厂）发生碰撞，造成宋琴娟、谢中意受伤经医院抢救无效于当日死亡，谢金元受伤经医院抢救无效于次日死亡及车辆损坏的交通事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，省公安厅交通管理局、绍兴市公安局、上虞区政府等领导立即赶赴现场指导工作。上虞区立即启动《处置重特大道路交通事故应急预案》，联系协调医疗机构启动警医联动机制，开辟绿色抢救通道，加强对事故伤员的救治。属地乡镇街道、各相关部门及时做好救治费用、事故善后方面工作，未发生因交通事故引发的涉稳事件和负面舆情。

二、事故车辆及相关人员情况

（一）鲁RQ8917号重型半挂牵引车

1.车辆情况。品牌型号：解放牌CA4250P66K24T3HE，红色；车辆类型：重型半挂牵引车；车辆识别代号：LFWRRXRJ0F1F14183；发动机号：52572779；使用性质：货运；整备质量：7805KG，准牵引总质量：38000KG；核定载人数：3人，事故时实载1人；车辆注册日期：2015年5月27日；强制报废期止：2030年5月27日；检验有效期至2021年05月。该车辆交强险、商业险均投保于中国人民财产保险股份有限公司山东省菏泽市分公司，交强险保单号：PDZA202037290000027780，有效期至2021年05月10日；商业险保单号：PDAA202037290000026458，有效期至2021年05月25日；第三者责任保险100万，追加特别约定第三者责任险1000万，保单号：PZAK202037290000000154，有效期至2021年05月09日。

2.车辆登记单位情况。巨野金顺物流有限公司（以下简称金顺公司），登记地址：山东省巨野县独山镇郑楼村；注册时间：2010年11月02日，注册资本100万元，自然人独资企业，法定代表人：杨光玲（372926********5718）。该公司持有山东省巨野县交通运输管理部门于2018年10月15日核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2022年10月28日，经营范围为普通货运，货物专用运输。经调查，该公司共有职工4人，登记牵引车145辆，其中80%的车辆长期在绍兴营运。

3.车辆实际持有人情况。姚开放（372926********0032），男，现居住地址：浙江省绍兴市嵊州市金庭镇后山村平隆公司内。2019年4月份，姚开放购入鲁RQ8917号重型半挂牵引车和浙DH259挂号重型平板半挂车，同年5月15日、5月20日，分别与瑞堂公司、金顺公司签订“挂靠协议”，将浙DH259挂号重型平板半挂车挂靠至瑞堂公司，将鲁RQ8917号重型半挂牵引车挂靠至金顺公司。

4.车辆驾驶员情况。王广师，男，1984年11月30日出生，现居住地址：浙江省绍兴市嵊州市金庭镇后山村平隆公司内。身份证号码：372926********0513，驾驶证档案编号：372900823540，准驾车型：A2，有效期至：2027年01月19日。事故发生时驾驶解放牌鲁RQ8917（浙DH259挂）号重型半挂平板牵引车。

（二）浙DH259挂号重型平板半挂车

1.车辆情况。品牌型号：广恩牌YYX9400TPB，红色；车辆类型：重型平板半挂车；车辆识别代号：LA99FRPC5K0YYX018；发动机号：无；使用性质：货运；整备质量：6500KG，核定载质量：33500KG；车辆注册日期：2019年05月15日；强制报废期止：2034年05月15日；检验有效期至2021年05月。

2.车辆登记单位情况。绍兴瑞堂物流有限公司（以下简称瑞堂公司），登记地址：浙江省绍兴市越城区东南路328号物流配送中心二A3区602号；注册时间：2018年3月15日，注册资本100万元，自然人独资企业，法定代表人魏瑞环（372928********4124）。持有绍兴市交通运输局于2018年4月20日核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2022年4月20日，经营范围为普通货运。

（三）电动三轮车

1.车辆情况。由江苏省常州市金踏车辆厂生产出售；方向盘式，电机号：60V1.5KW2015110524；车架号：无。车辆所有人为谢金元，经鉴定属于电动三轮轻便摩托车范畴，在道路上行驶，归机动车类，未经登记上牌，未投保交强险，核载1人,事故时实载3人。

2.驾驶员情况（在事故中死亡）。谢金元，男，1952年12月14日出生，现居住地同上，身份证号码330622********8016，驾驶证档案编号：330603357453，初次领证日期：2002年3月4日，准驾车型：E，目前记分：0分，驾驶证状态：正常，有效期限：2014年03月04日至2024年03月04日，事故发生时驾驶电动三轮轻便摩托车，在事故中受伤经医院抢救无效于次日死亡。

3.乘客情况（在事故中死亡）。宋琴娟，女，1952年7月29日出生，现居住地同上，身份证号码330622********8028，系谢金元妻子。事故发生时乘座在电动三轮轻便摩托车上，在事故中受伤经抢救无效于当日死亡。谢中意，女，1953年11月04日出生，现居住地同上，身份证号码330622********8029。事故发生时乘座在电动三轮轻便摩托车上，在事故中受伤经医院抢救无效于当日死亡。

（四）货物（汽块砖）所属单位情况

嵊州市平隆新型墙体建材股份有限公司（以下简称平隆公司），成立于2013年8月2日，注册资本500万元，法定代表人邵国平（330612********6354）。注册地址：浙江省绍兴市嵊州市金庭镇后山工业园个私集聚区2号；经营地址：浙江省绍兴市嵊州市金庭镇后山村；经营范围：生产、销售：新型墙体材料（不含危险化学品）、水泥制品。

三、事故调查有关情况

（一）现场勘查情况

事故现场位于104国道1591KM+900M，即绍兴市上虞区章镇镇上三高速路口红绿灯处。104国道呈南北走向，沥青路面，南至嵊州方向，北至上虞市区方向，路宽32.4米，中间花坛隔离，花坛宽2米，花坛中间花木高0.85米，双向四车道，机动车道各宽3.75米，机非以白实线隔离，东西非机动车道各宽2.8米，非机动车道右侧设有防撞护栏，护栏外为路基，东西路基各宽4.9米。道路东侧为通城路，沥青路面，宽19米，平分双向四车道，道路中间划有双黄实线，东西向，东至章镇镇。道路西侧为上三高速章镇高速出入口连接线，沥青路面，宽15.00米，平分双向四车道，道路中间划有双黄线。此两条道路与104国道相交形成平面交叉十字路口。路口驶入的机动车道均设置成左侧车道为左转、直行，右侧车道为右转、直行，地面均划有导向箭头，车道之间划有白实线。路口驶出的机动车道之间划有白虚线，路口四周均划有停止线、人行横道线。道路平直、干燥。现场南侧2公里、北侧400米处均设有小型客车80公里每小时、其它车型60公里每小时的限速标志。路口设有交通信号灯、监控设备。夜间有路灯照明，视线良好。

事故车辆技术鉴定情况

详见附件：鲁RQ8917号重型半挂牵引车、浙DH259挂号重型平板半挂车、金踏牌电动三轮车《鉴定意见书》（浙腾欣鉴绍第202101CG0001号、202101CS0001号、202101CS0002号、202101SX0001号）。

（三）事故车辆及驾驶员违法处理情况

1.鲁RQ8917号重型半挂牵引车。2019年至2020年共发生交通违法行为11起（现场查处6起、非现场查处5起），绍兴5起、市外6起，至事发尚有2起未处理。

2.电动三轮车驾驶员谢金元。2020年9月21日，因驾驶电动三轮车未戴安全头盔在104国道上浦段被上虞区公安分局交警大队上浦中队中队长龚树锋查获，当场处罚款20元。经鉴定，谢金元所驾驶电动三轮车归机动车类，该车辆未有机动车登记上牌相关记录。

（四）平隆公司调查情况

公司现有职工70余人，年均建材产量15万-20万立方米，年销售量约4000万元。2019年4月份，该公司与金顺公司挂靠人邵宗玉个人签订运输协议，由邵宗玉承包公司汽块砖运输业务，平时满载车辆货物24件货品（规格是1.2米*1.2米）。经调查，事故车辆及实际持有人姚开放常驻于平隆公司内，负责运输业务及车辆调度管理。

邵宗玉、姚开放调查情况

邵宗玉（372926********0530），男，与肇事车辆鲁RQ8917号重型半挂牵引车实际持有人姚开放系亲属及雇佣关系。2019年4月份，邵宗玉与平隆公司签订运输协议，承包平隆公司汽块砖运输业务，为实际运输代理人，姚开放为实际运输管理负责人。

姚开放、王广师调查情况

姚开放与事故车辆鲁RQ8917浙DH259挂号重型半挂牵引车驾驶员王广师系老乡及雇佣关系，未签订雇用合同，2020年11月雇用至今。

四、事故原因

（一）直接原因

王广师驾驶重型半挂牵引车超载、超速行驶，通过有交通信号灯控制的交叉路口，不按交通信号通行；谢金元驾驶未经登记、机件不符合标准的电动三轮轻便摩托车，违规载人，导致了此次交通事故发生。

（二）间接原因

1.牵引车车辆所有者金顺公司和车辆实际持有人姚开放安全生产主体责任不落实，驾驶员王广师安全意识淡薄。货运企业重效益、轻安全，安全管理混乱，未有效履行对驾驶员安全生产教育培训和车辆管理的职责；未及时发现并消除车辆制动系统存在缺陷和运输货物超载的隐患。

2.电动三轮车驾驶员谢金元道路交通安全意识淡薄，违规载人，驾驶未经登记、机件不符合标准的机动车上路。

五、事故相关企业存在的问题

（一）金顺公司

1.安全责任制体系缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条，第四十九条，重效益、轻安全，未建立健全安全生产管理相关规章制度，未开展安全生产责任制考核，未层层落实安全生产责任状的签订，企图通过与从业人员签订“车辆挂靠协议”，免除其因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。

2.企业安全管理混乱。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条和《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第三十条，未对所属车辆的安全技术状况进行全覆盖排查，未采取技术、管理措施及时发现并消除鲁RQ8917号重型半挂牵引车制动系统有缺陷的事故隐患。

3.企业安全教育培训缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第二十八条，《交通运输部道路货物运输及站场管理规定》第二十条，对安全教育培训和安全技术交底不到位，未建立安全生产教育培训档案。

（二）瑞堂公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第二十八条，未与姚开放签订专门的安全生产管理协议，对安全教育培训和安全技术交底不到位，未建立安全生产教育培训档案。

（三）平隆公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十六条，未与运输承包人签订专门的安全生产管理协议；未及时发现并消除货车超载带来的安全隐患。

（四）姚开放

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条，《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第二十八条，对雇佣的驾驶员王广师安全教育培训和安全技术交底不到位，未对鲁RQ8917号重型半挂牵引车安全技术状况进行排查，未对浙DH259挂号重型平板半挂车超载现象进行处理和报告。作为车辆实际持有人，日常管理不到位。

（五）谢金元

违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条，第二十一条，《道路交通安全法实施条例》（国务院令第405号）第五十五条，未对上路机动车登记上牌，违规载人。

（六）邵宗玉

违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条，《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第二十八条，《交通运输部道路货物运输及站场管理规定》第二十条，督促开展安全管理工作不到位，对安全教育培训和安全技术交底不彻底，企业安全生产主体责任不落实。

六、属地及有关部门存在的问题

（一）绍兴市上虞区上浦镇人民政府

未扎实开展道路安全宣传教育，安全教育管理不到位，尤其是所辖行政村电动车驾驶员宣传教育精准性不够。

（二）上虞区公安分局交警大队上浦中队

查处、打击不够精准，未及时发现未上牌的机动车上路行驶；未按照《中华人民共和国道路交通安全法》第九十五条等相关规定，采取相关措施，存在监管漏洞。

（三）上虞区公安分局交警大队章镇中队

履职不够到位，对入区过境货车缺乏行之有效的管理措施，存在监管盲区。

七、事故责任单位和责任人处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.王广师。事故车辆鲁RQ8917浙DH259挂号重型半挂牵引车驾驶员，对事故的发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪（事发后，绍兴市上虞区公安机关已对其采取刑事强制措施）。建议绍兴市上虞区司法机关依法追究其刑事责任。

2.杨长玲。金顺公司法定代表人，系公司主要负责人，对公司安全生产管理负有全面责任，未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未有效督促企业及相关人员落实安全生产规章制度，安全教育培训和安全管理缺失，对事故发生负有领导责任。建议绍兴市上虞区司法机关依法追究其刑事责任。

3.姚开放。事故车辆鲁RQ8917浙DH259挂号重型平板半挂牵引车实际持有人，安全教育缺失，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议绍兴市上虞区司法机关依法追究其刑事责任。

(二)事故相关企业及责任人。

1.金顺公司。未履行企业安全生产主体责任，安全管理缺失、安全教育培训和事故隐患排查整改不力，对事故发生负有主要责任。建议绍兴市上虞区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第一百零九条的规定，给予行政处罚。

2.瑞堂公司。未与姚开放签订安全生产协议和明确各自的安全职责，安全教育培训和安全管理缺失。建议绍兴市上虞区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百条的规定，给予行政处罚。

3.平隆公司。未与邵宗玉签订安全生产协议和明确各自的安全职责，未及时发现并制止货车超载带来的安全隐患。建议绍兴市上虞区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条、第一百条的规定，给予行政处罚。

4.杨长玲。金顺公司法定代表人，系公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。建议绍兴市上虞区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第九十二条的规定，给予行政处罚。

5.邵宗玉。平隆公司实际运输代理人，雇佣姚开放管理车队和运输业务，对事故发生负有领导责任。建议绍兴市上虞区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十四条、第九十二条的规定，给予行政处罚。

6.谢金元。金踏牌电动三轮车驾驶员，未对上路机动车登记上牌，违规载人，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）有关部门及责任人

1.建议山东省菏泽市人民政府对金顺公司属地巨野县相关责任部门及责任人员进行调查处理,对该类运输企业加强必威体育官方网站 管理，压实安全生产主体责任。

2.建议绍兴市上虞区委、区政府对绍兴市上虞区上浦镇人民政府通报批评。

3.建议上虞区公安分局对上虞区公安分局交警大队通报批评。

4.万信忠。绍兴市上虞区上浦镇村镇办主任，作为村级道路安全等方面的第一责任人，道路安全宣传教育不扎实。建议绍兴市上虞区上浦镇人民政府给予诫勉处理。

5.龚树锋。上虞区公安分局交警大队上浦中队中队长，对车辆安全监管负有责任。建议绍兴市公安局上虞区分局党委给予诫勉处理。

6.戚振荣。上虞区公安分局交警大队章镇中队中队长，对车辆安全监管负有责任。建议绍兴市公安局上虞区分局党委给予诫勉处理。

八、防范措施和建议

（一）落实道路交通安全领导责任

各地党委政府要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，健全市、县、乡（镇）、行政村（居委会）和企业道路交通安全责任体系。要进一步厘清道路交通安全相关职能部门的安全管理职责，做到守土有责、履职尽责，切实形成齐抓共管的良好局面。

（二）落实企业安全生产主体责任

要进一步督促道路运输企业建立健全安全生产管理机构，针对企业安全生产责任制不落实、安全教育培训缺乏针对性，流于形式，甚至出现“造假”现象等问题制定切实可行的整改方案，明确整改时限和责任人，按照必威体育官方网站 规范要求，认真落实整改。要加大对在外挂靠驾驶员的安全管理力度，加强对员工的安全教育，提高驾驶员的安全意识。货物源头企业要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，明确与承运人的安全职责，加强对承运车辆的动态监管，及时发现并纠正承运车辆超载、超速等交通违法违规行为。

（三）落实必威体育官方网站 监督管理责任

要严格落实“管必威体育官方网站 必须管安全”要求，进一步加强对货运必威体育官方网站 的安全监管。交通运输部门要切实加大对货运企业、货运车辆的管控力度，着力解决驾驶员安全教育不到位，安全隐患排查治理不彻底等问题。要积极组织货运车辆专项执法行动，加大货运车辆尤其是异地在绍营运货运车辆的执法处罚力度，及时将异地在绍车辆违法行为抄告属地必威体育官方网站 管理部门，督促加强源头管理，坚决清理整顿货运市场“挂而不管”乱象。市场监管部门要组织开展非法销售违规电动三轮车的专项整治，从源头上消除电动三轮车上路行驶的安全隐患。

（四）落实道路交通安全监管责任

要进一步深化道路交通安全专项整治。公安交警部门要强化路面交通秩序管控，针对国省道管理力量薄弱问题，启动区域联勤，科学部署警力，合理安排勤务，改进勤务方法，提高执勤效能。要提高路面见警率和现场查处率，发挥农村“两员”劝导作用，加大查处力度，对农村地区电动三轮车无牌无照上路，违法载人，货运车辆违法频率较高的，要采取严厉的惩罚措施，提高震慑管控力。要创新研究举措，在充分考虑道路货运市场需求的基础上，研究出台相关政策制度，努力创建安全、有序、文明、畅通的交通环境。