安全管理网

绍兴市常台高速新昌段“6·2”生产安全事故调查报告

  来源:绍兴市公安局 
评论: 更新日期:2023年11月29日

2021年6月2日18时21分许,常台高速新昌段发生一起大型普通客车追尾重型栏板半挂车的较大道路交通事故,造成3人死亡、4人受伤,直接经济损失400余万元。

事故发生后,省委书记袁家军批示:“全力救治伤员,迅速查明事故原因,妥善做好事故处置工作。”省委副书记、省长郑栅洁批示:“查明原因,总结教训。”省委常委、宣传部长朱国贤,省委常委、秘书长陈奕君,副省长高兴夫也分别做出批示,要求全力救治伤员,关注网上舆情,查明事故原因,加强对“两客一危”车辆严管严控。市委书记马卫光,市委副书记、市长盛阅春,省公安厅常务副厅长毛善恩,副市长、公安局长俞流江也相继做出批示,要求做好医疗救援、善后接待、事故调查、依法追责等相关工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《绍兴市人民政府办公室关于绍兴市贯彻实施生产安全事故报告和调查处理条例的意见》(绍政办发〔2007〕116号)相关规定要求,经市政府同意,6月3日,市政府成立由市公安局牵头,市县两级应急管理局、交通运输局、总工会和市公安局高速交警支队、新昌县公安局等单位组成的常台高速新昌段“6·2”生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请市县两级人民检察院参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、询问人员、检验鉴定、查阅资料、综合分析等,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位及有关责任人的处理建议和事故防范措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2021年6月2日18时21分许,徐子夫驾驶浙JR13E0号小型越野客车、解玉建驾驶浙JP2B08号小型越野客车低速行驶至常台高速公路往台州方向282公里+050米附近,而后停于慢车道上,致使后方车辆减速缓行,随后朱立雄驾驶浙J73653号大型普通客车碰撞缓行尾部由林勇驾驶的皖KK2359号重型半挂牵引车/皖KJY89挂号重型栏板半挂车,造成浙J73653号车司乘人员朱立雄、金菊凤、金冬妹等3人死亡,葛菊香、奚秀芳、林招勤、郑永端等4人受伤及两车损坏的交通事故。

(二)事故应急处置情况

接到事故报告后,绍兴市政府、新昌县政府及市县两级相关部门的领导和工作人员相继前往现场开展救援处置工作。经各方力量全力救援,于当日20时52分完成救援工作,44名乘客送至新昌县人民医院、新昌县中医院,新昌县卫生健康委立即联系省内创伤救治专家,组建专业医护团队对4名伤员(其中2人重伤)开展“一对一”救治,其余40名乘客经全面检查后确认无碍,3名死者遗体送往新昌县殡仪馆停放。绍兴市、新昌县两级领导及涉事大客车属地临海市领导到医院探望慰问伤者和家属。22时20分,事故现场清撤完毕,恢复正常通行。救援期间未发生二次事故,也未发生大面积、长时间交通拥堵情况。该事故善后处理平稳有序,未引起次生性社会治理问题。

(三)勤务及先期处置情况

事故路段属常台高速新昌段,绍兴市公安局高速公路交通警察支队二大队按照勤务要求,中班16时至24时安排一组执勤民警、辅警(一辆警车)负责巡逻及处警;业主浙江省交通集团高速公路绍兴管理中心按照公司工作要求,安排五车十人巡查值守。所有人员均在岗在位,警情先期处置规范及时。

事发前,执勤民警在盘龙岭隧道互通静态预警(距事故点10公里);业主巡查车巡查至江苏方向282公里处(在事故点对向车道);业主轮胎车和2号拖车在台州方向279公里实施主线卡口(距事故点3公里);业主1号拖车在新昌出口(距事故点22公里);业主3号拖车在盘龙岭隧道所待命(距事故点10公里)。

18时17分,业主监控中心视频巡查中发现常台高速公路往台州方向282公里处两辆小型越野车低速行驶、占道停车的警情后,立即报告高速交警指挥中心。高速交警指挥中心随即指令二大队新昌路段执勤民警、施救力量赶往现场处置,并在台州方向279公里(任胡岭隧道进口前)采取卡口措施。18时21分,视频监控中发现缓行后方发生大客车追尾半挂车的交通事故,高速交警指挥中心立即通知二大队新昌路段执勤民警、值班干部、大队长赶往事故现场。18时23分,第一批施救力量到达事故现场,报告有人员伤亡,高速交警指挥中心立即联系120、119前往现场施救,同时将事故简要情况上报市公安局情指、厅交管局指挥中心、支队领导,支队长、支队值班领导赶往事故现场指挥救援,政委进驻高速交警指挥中心指挥。

二、事故相关情况

(一)事故车辆情况

1.浙J73653号大型普通客车(以下简称大客车)

车辆号牌:浙J73653;车辆类型:大型普通客车;使用性质:旅游客运;核载51人,实载47人;车辆品牌型号:青年牌JNP6120LE;机动车登记所有人:临海市杜桥利民客运有限公司,公司法定代表人:王跃启,实际经营人:金正玉;注册日期:2012年3月15日;检验有效期至2021年9月。

2.皖KK2359/皖KJY89挂号重型半挂牵引车/重型栏板半挂车(以下简称半挂车)

车辆号牌:皖KK2359;车辆类型:重型半挂牵引车;使用性质:货运;车辆品牌型号:解放牌 CA4250P66K24T1A3HE;机动车登记所有人:阜阳市龙阳汽车运输有限公司;注册日期:2014年1月6日;准牵引总质量:39935kg;检验有效期至2022年1月。

车辆号牌:皖KJY89挂;车辆类型:重型栏板半挂车;使用性质:货运;车辆品牌型号:长特牌 CJF9401;机动车登记所有人:阜阳市龙阳汽车运输有限公司;注册日期:2018年1月3日;核定载质量:33980kg;检验有效期至2022年1月。

3.浙JR13E0号小型越野客车(以下简称白色越野车)

车辆号牌:浙JR13E0;车辆类型:小型越野客车;使用性质:非营运;车辆品牌型号:览胜极光SALVA2BG;机动车登记所有人:徐子夫;注册日期:2015年7月13日;检验有效期至2023年7月。

4.浙JP2B08号小型越野客车(以下简称绿色越野车)

车辆号牌:浙JP2B08;车辆类型:小型越野客车;使用性质:非营运;车辆品牌型号:览胜牌SALMF1D4;机动车登记所有人:陈仁辉;注册日期:2010年8月23日;检验有效期至2021年8月。

(二)事故车辆驾驶人情况

1.大客车驾驶人:朱立雄,浙江省临海市人,男,汉族,1972年11月出生,居民身份证号码:332621********8879,持准驾A1A2类车型有效驾驶证。

2.半挂车驾驶人:林勇,安徽省颍上县人,男,汉族,1976年5月出生,居民身份证号码:342128********0471,持准驾A2类车型有效驾驶证。

3.白色越野车驾驶人:徐子夫,江苏省高邮市人,男,汉族,1971年1月出生,居民身份证号码:321084********6517,持准驾C1类车型有效驾驶证。

4.绿色越野车驾驶人:解玉建,浙江省台州市黄岩区人,男,汉族,1982年8月出生,居民身份证号码:331003********2378,持准驾C1类车型有效驾驶证。

(三)道路及天气情况

事发路段为常台高速公路台州方向281公里+850米至282公里+200米路段,位于绍兴市新昌县境内,南北走向,沥青路面平整,标志、标线设置规范,分车分向式,道路左右两侧均设有防撞护栏,道路中间设有中央隔离带,道路西侧均为路基、山崖,东侧为路基、山坡。单幅行车路面宽度为7.00米,从左至右分别为快车道、慢车道,宽度分别为3.50米、3.50米;行车路面左、右两侧分别为路缘带和硬路肩,左侧路缘带宽度为0.60米,右侧硬路肩宽度为2.25米;车道之间漆划白色分道虚线,快车道左侧与慢车道右侧均漆划白色边缘实线。

新昌县气象局出具的《气象证明》载明,2021年6月2日18时至19时气象资料:琅珂村自动站(经度120°53′、纬度29°24′),小时累计雨量4.2毫米,偏南风,小时极大风力4.9m/s;韩妃村自动站(经度120°52′、纬度29°21′),小时累计雨量28.8毫米。

根据《气象证明》,结合事发路段主线监控和大客车视频录像综合分析:事故发生时,该路段天气雨,路面潮湿,无积水,能见度正常。

(四)事故现场勘查情况

1.道路勘查情况

事故现场常台高速公路台州方向281公里+800米至282公里+100米路段为下坡,纵坡-4.578%,往右微弯,弯道半径499.558米。

事故现场前方常台高速公路台州方向282公里+100米至282公里+400米路段为下坡,纵坡-4.656%,往左微弯,弯道半径401.588米。

台州方向278公里+860米主线上方设有电子情报板,18时14分已显示内容“雨天注意行车安全”,18时20分变更显示内容为“前方清障 隧道卡口”。

台州方向281公里+730米主线上方设有电子情报板,显示内容“雨天注意行车安全”。

台州方向281公里+800米至282公里路段,道路左侧中央隔离带内设有右转导向标志,共计8块,平均间隔约25米。

台州方向282公里+100米至282公里+400米路段,道路右侧护栏外设有左转导向标志,共计13块,平均间隔约25米。

台州方向281公里+740米至282公里+100米路段,道路右侧护栏外设有高杆路灯,共计4盏,平均间隔约90米,事发时路灯均开启。

快车道、慢车道与硬路肩内有碰撞散落物,中心点位于慢车道上,纵距后方大客车左前轮1.50米,横距快、慢车道分道线1.00米,范围横向7.50米×纵向9.20米。

大客车后方地面无明显轮胎痕迹。

2.车辆勘查情况

(1)大客车。车辆头南尾北停于慢车道和硬路肩之间,车辆第一轴左侧、第二轴左外侧轮胎分别横距快、慢车道分道虚线0.76米、1.35米,车头部位内凹,前挡风玻璃碎落,前保险杠部分脱落,车内驾驶室受损严重,操作台、方向盘、档位杆等部位损坏。

(2)半挂车。半挂车因抢救伤员需要往前移动后,车辆头南尾北停于慢车道和硬路肩之间,车辆第一轴左侧、第三和第六轴左外侧轮胎分别横距快、慢车道分道虚线2.40米、2.30米、2.05米,车尾部损坏,后下防护装置脱落,尾灯内陷、损坏,备胎掉落。

(3)白色越野车。车辆外观无损坏。

(4)绿色越野车。车辆外观无损坏。

3.车辆轨迹

(1)事发当日大客车运行轨迹

6月2日6时25分许,大客车从台州临海出发进入台金高速,7时50分驶入常台高速新昌服务区,9时4分转入杭甬高速,9时31分驶出杭州市萧山区机场收费站,16时26分许,大客车从杭州市萧山区S4(机场高速) 杭州萧山经济开发区桥南区块出发,16时30分萧山机场收费站上杭甬高速,16时57分转沽渚枢纽进入常台高速,17时44分驶入新昌服务区,18时11分驶出新昌服务区沿常台高速台州方向行驶直至事故发生。

(2)事发当日半挂车运行轨迹

6月2日10时19分许,半挂车从上海市青浦区上海良运蔬果专业合作社出发,10时28分经上海市青浦区白鹤收费站进入上海绕城高速,11时27分在嘉兴市南湖区嘉兴收费站下高速,16时5分嘉兴市南湖区嘉兴收费站上沪昆高速,16时18分转入常台高速往台州方向行驶直至事故发生。

(3)事发当日白色越野车、绿色越野车运行轨迹

6月2日上午两车从高邮出发行驶至扬州,下午1时许两车从扬州出发驶往台州,17时10分进入常台高速嵊州服务区,17时20分许驶出嵊州服务区,18时10分47秒行驶至常台高速台州方向279公里硬路肩处停车1分25秒,18时12分12秒继续行驶,18时16分42秒停于台州方向282公里附近硬路肩,18时20分53秒从硬路肩缓慢驶入慢车道,18时21分40秒,两车在慢车道内停车,引起后方缓行并发生事故,随后继续行驶,18时26分两车停于台州方向283公里附近硬路肩,18时53分两车行驶经过台州方向283公里+365米,18时59分两车从双彩收费站下高速。

4.半挂车装载货物情况

半挂车上装载铝塑板,核载33980Kg,实载33770Kg,未超载。

5.大客车载客与乘客系安全带调查情况

事故发生时,大客车核载51人,实载47人;通过对乘客的调查,结合大客车内置视频记录仪显示:驾驶人朱立雄系安全带,36名乘客系安全带,10名乘客未系安全带。

(五)事故涉及单位及人员情况

1.事故涉及单位

临海市杜桥利民客运有限公司(以下简称利民公司)成立于1994年12月26日,统一社会信用代码:91331082704740883H,法定代表人王跃启,注册地浙江省台州市临海市杜桥镇嵩山路,注册资本250万元,经营范围为客运服务,汽车租赁,机动车维修等。

利民公司于2018年取得《道路运输经营许可证》(换发),证件号:浙交运管许可台字331014001358,经营范围为客运:县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运,县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运。证件有效期至2022年7月2日。

2.相关人员情况

(1)王跃启:浙江省临海市人,男,汉族,1963年10月出生,居民身份证号码:332621********8917,系利民公司法定代表人。

(2)王俊剑:浙江省临海市人,男,汉族,1987年11月出生,居民身份证号码:331082********8899,系利民公司分管安全生产副总经理、运输科科长、安管员和日常动态监控员。

(3)金正玉:浙江省临海市人,男,汉族,1955年3月出生,居民身份证号码:332621********8878,系大客车实际经营人。

(六)检验鉴定情况

1.车辆鉴定情况

(1)大客车安全技术状况鉴定

根据浙江共安检测鉴定技术有限公司出具的鉴定结论,大客车的转向系、制动系、前照明信号装置、轮胎、安全带、雨刮器等均符合国家标准要求。

(2)大客车改装鉴定

浙江共安检测鉴定技术有限公司出具浙江共安车鉴[2021]-GSX051号《车辆安全技术性能鉴定报告》:车辆注册登记信息与车辆铭牌均显示乘坐人数为51人,实车座位为55座;系增加了1排4人位,与车辆注册登记信息不相符。

(3)大客车事发时车速鉴定

根据浙江共安检测鉴定技术有限公司出具的鉴定结论,大客车在发生碰撞事故前瞬间的行驶速度范围是50.23km/h~52.68km/h,在发生碰撞事故前的行驶速度范围是75.00km/h~79.41km/h。

(4)半挂车尾部灯光和后下防护装置

根据浙江共安检测鉴定技术有限公司出具的鉴定结论,半挂车后部信号装置状况符合技术要求,后下部防护装置因事故碰撞技术状况无法认定。

(5)白色越野车雨刮器及整车性能鉴定

根据浙江共安检测鉴定技术有限公司出具的鉴定结论,前风窗玻璃刮水器存在间歇性故障,未发现其他异常故障,车辆可正常行驶。

(6)绿色越野车雨刮器及整车性能鉴定

根据浙江共安检测鉴定技术有限公司出具的鉴定结论,前风窗玻璃刮水器状况符合技术要求,该车能正常行驶,未发现存在故障。

2.驾驶人涉酒、涉毒检测情况

大客车驾驶人朱立雄送检血液中乙醇、常见的毒品成分均未检出。

半挂车驾驶人林勇现场呼气式酒精测试结果0mg/100mL。

3.白色越野车人员驾乘关系调查情况

根据调查和鉴定,白色越野车在事故发生时由徐子夫驾驶,赵晓燕在副驾驶座。

三、事故原因、责任认定和性质

(一)直接原因

1.朱立雄驾驶大客车在高速公路上临近前车未采取有效避让措施,未确保安全行驶,是造成此次事故的主要原因。

2.徐子夫雨天驾驶机动车在高速公路行驶中雨刮器发生故障,未按规定将机动车移至不妨碍交通的地方停放,而是占用慢车道停车,之后又往前低速行驶并再次占用慢车道停车,致使后方车辆减速缓行,是造成此次事故的次要原因。

3.解玉建驾驶机动车在高速公路上占用慢车道停车,之后又往前低速行驶并再次占用慢车道停车,致使后方车辆减速缓行,是造成此次事故的次要原因。

(二)间接原因

1.利民公司未落实企业安全生产主体责任,存在车辆动态监管责任不落实、安全教育管理不到位、运输经营不规范、擅自改装车辆从事道路运输经营等违法违规行为。

2.郑永端未经许可经营旅行社业务。

(三)交通事故责任认定

2021年7月6日,经绍兴市公安局高速公路交通警察支队二大队依法认定,朱立雄负交通事故的主要责任,徐子夫负交通事故的次要责任,解玉建负交通事故的次要责任。

(四)事故性质

经调查认定,常台高速新昌段“6·2”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、相关单位和个人存在的违法行为

(一)利民公司

1.未落实安全管理主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》第七条规定,企业法定代表人王跃启原安全经理人证件2020年7月失效后未取得道路运输企业主要负责人安全考核合格证明或资质证书。违反《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条规定,未按规定配置专职安全管理人员。违反《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十二条规定,未严格按规定开展客运驾驶人安全教育培训,公司所属驾驶人朱立雄2021年5月份培训2学时未完成。

2.未落实车辆动态监控主体责任。违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十一条规定,将车辆动态监控工作委托给第三方公司以后,对第三方公司未按合同履行监控责任、没有及时将隐患信息报告公司安全管理机构等问题处理不及时。

3.擅自改装车辆,使用改装车辆从事道路运输经营。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项、《中华人民共和国道路运输条例》第三十条规定,擅自改装大客车座位,从行驶证登记核载的51人增加为55人,并使用该大客车从事道路运输经营。

4.运输经营不规范。违反《道路旅客运输企业安全管理规范》第四十三条规定,未落实客运驾驶人行车日志制度,未及时掌握车辆日常经营行为,5月23日以后企业所属车辆包车备案登记信息缺失。

(二)王跃启

利民公司法定代表人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》第六条、第七条规定,原安全经理人证件2020年7月失效后未取得道路运输企业主要负责人安全考核合格证明或资质证书。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定,对企业安全生产工作管理监督不力,日常安全管理仅查看台账,未按规定配备专职安全管理人员,对企业使用擅自改装的客运车辆从事经营活动、运输经营不规范等问题履职不到位。

(三)金正玉

肇事车辆实际经营人。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项、《中华人民共和国道路运输条例》第三十条规定,擅自改装已取得道路运输证的客运车辆,增加4个座位,使用改装车辆从事道路运输经营。

(四)王俊剑

利民公司分管安全生产副总经理、运输科科长、安管员和日常动态监控员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项规定,未按规定落实安全生产管理人员职责,未严格按规定组织开展安全生产教育和培训,对驾驶人朱立雄未完成5月份培训学时的问题未及时处置;未及时排查生产安全事故隐患,对涉事大客车存在非法改装重大安全隐患未及时发现并排除。

(五)郑永端

肇事车辆乘客。违反《中华人民共和国旅游法》第二十八条规定,未经许可经营旅行社业务,通过微信朋友圈、朋友推荐等途径招徕并组织了车上其余45名游客,通过包车形式从杜桥到杭州游览,提供旅游服务,并从中获利。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于追究刑事责任人员

大客车驾驶人朱立雄,涉嫌交通肇事罪,因在事故中死亡,免于追究刑事责任。

(二)公安机关已采取措施人员

1.利民公司法定代表人王跃启,涉嫌重大责任事故罪,已被新昌县公安局采取刑事强制措施。

2.肇事车辆实际经营人金正玉,涉嫌重大责任事故罪,已被新昌县公安局采取刑事强制措施。

3.利民公司分管安全生产副总经理王俊剑,涉嫌重大责任事故罪,已被新昌县公安局采取刑事强制措施。

(三)给予行政处罚的人员

1.徐子夫交通事故中的违法行为,由绍兴市公安局高速公路交通警察支队二大队依法给予行政处罚。

2.解玉建交通事故中的违法行为,由绍兴市公安局高速公路交通警察支队二大队依法给予行政处罚。

3.郑永端未经许可经营旅行社业务的违法行为,移交属地相关职能部门依法调查处理。

(四)给予行政处罚的单位

利民公司对事故发生负有责任,由新昌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,给予行政处罚。该公司存在的事故隐患,按照属地监管原则,移交临海市相关职能部门督促整改。

(五)其他处理建议

1.临海市相关职能部门对于郑永端未经许可经营旅行社业务及利民公司主体责任不落实、擅自改装车辆从事道路运输经营等违法违规行为的事前监管履职情况,建议由临海市人民政府进行调查处理。

2.案件调查中发现的白色越野车乘车人赵晓燕、葛赛文涉嫌提供虚假证言违法由嵊州市公安局另案处理。

六、防范措施与建议

(一)吸取教训,进一步强化安全生产红线意识。各级管理部门和生产经营单位要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,充分认识抓好客运必威体育官方网站 安全工作的重要性,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要坚持“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则,严格落实安全监管责任,做到守土有责、履职尽责,切实形成齐抓共管的良好局面。

(二)突出重点,进一步落实企业安全生产主体责任。建议属地相关职能部门要进一步督促企业建立健全安全生产管理机构,按照要求配备安全管理人员,加强安全管理人员和从业人员的培训考核,加强安全隐患排查,督促企业针对事故调查中发现的问题隐患制定切实可行的整改方案,认真落实整改。

(三)联合打击,进一步增强道路客运执法查处力度。各有关部门要进一步加大道路客运执法查处力度,依法查处各类违法行为。交通运输部门要严查非法从事道路客运经营行为,重点打击维修企业非法改装等严重危害道路客运安全的违法行为;交警部门要加大对大客车超速行驶、超员载客、违章停车、安全设施不全、不系安全带等严重交通违法行为查处力度,调整升级高速公路违法抓拍设备,强化大客车途中动态管理,开展出入口、服务区专项整治,强化大客车静态隐患排查;文化旅游部门要加强对个人未经许可经营旅行社业务的监管和查处,并同时做好安全教育宣传工作。

(四)精准发力,进一步加强恶劣天气交通管理。各有关部门要以想深想细想全为标准,充分研判分析,完善应急处置机制;加强预测预警,主动联系气象部门,开展密切合作,健全信息交换机制,及时获取恶劣天气预报信息,多途径广泛告知交通安全提示信息和注意事项;科学管控处置,加强路面巡逻、视频巡查,及时发现突发情况并启动应急机制,确保快速发现、快速预警、快速提示、快速管控处置。

网友评论 more
创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们