2021年7月9日，绍兴市柯桥区漓渚镇钱茅线发生一起4人死亡、1人受伤的较大道路交通事故。事故发生后，副省长、公安厅长王成国，绍兴市委书记马卫光、副书记陈澄先后作出批示；副市长、公安局长俞流江第一时间赶赴现场指挥处置。当天，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《绍兴市人民政府办公室关于绍兴市贯彻实施生产安全事故报告和调查处理条例的意见》(绍政办发〔2007〕116号)相关规定要求,经市政府同意,由市公安局牵头，市、区两级应急管理局、交通运输局、总工会、人民检察院和柯桥区公安分局等单位组成绍兴市“2021·7·9”道路交通事故调查组。

事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，扎实开展事故调查工作。期间，调查组专程赶赴江苏省苏州市吴江区，在当地相关部门的配合下，对事故中涉及的苏州翔华物流有限公司相关责任人进行了调查。通过现场勘查、调查取证、询问人员、检验鉴定、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位及有关责任人的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组认定，柯桥漓渚钱茅线“2021·7·9”较大道路交通事故是因驾驶人安全意识淡薄，驾驶制动性能存在安全隐患、轮胎磨损严重的车辆，在下坡急弯路段超速、空挡滑行，临危措施不当，企业安全管理混乱，主体责任未落实所引起的一起生产安全责任事故。

一、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月9日，驾驶人陈拾驾驶车牌为苏EU2001重型栏板货车从苏州市吴江区桃源镇开阳村驶往绍兴市柯桥区漓渚镇大湾染织有限公司，车上装载涤纶弹性丝和涤复合丝，实载30050kg（核载30950kg）。8时42分许，沿钱茅线由北往南行驶至23km+970m处漓渚镇朱家坞村交叉路口过程中，以空挡滑行方式驾驶车辆超速下坡（限速30km/h，实际63～68km/h），在临近急弯路段（圆曲线半径142.764m，坡度7.5%）时，车辆制动失效，向右急打方向，车辆因离心力作用向左侧翻，导致连车带货砸压在相对方向由刘广东驾驶的浙D3U2J9小型轿车上，造成驾驶人刘广东及同车的陈太阳、刘根林、刘根新等4人死亡、货车驾驶人陈拾受伤，车辆、货物及交通设施损坏的道路交通事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，市公安局、市应急管理局、柯桥区政府等领导立即赶赴现场指导救援处置工作。柯桥区立即启动《处置较大道路交通事故应急预案》，联系协调医疗机构启动警医联动机制，开辟绿色抢救通道，加强对事故伤员的救治。属地乡镇街道、各相关部门及时开展救治及事故善后等工作，确保不发生因交通事故引发的涉稳事件和负面舆情。目前，事故双方经协商，已于7月31日就善后赔偿问题达成协议，并已按约履行到位。

二、事故车辆及相关人员情况

（一）苏EU2001重型栏板货车（以下简称大货车）

1.车辆情况。品牌型号：江淮牌HFC1314K1R1LT，红色；车辆类型：重型栏板货车，车辆识别代号：LJ11R6FH4C3300844，发动机号：L3AJ2C00007，使用性质：货运，总质量：30950 kg,核定载质量：18905 kg，整备质量：11850 kg，事发时实际质量30050 kg，核定载人数：3人，事发时实载1人；车辆注册日期：2012年2月24日，强制报废期止：2027年2月24日，检验有效期至2022年2月28日。该车辆交强险、商业险均投保于中国平安财产保险股份有限公司吴江二分部，交强险保单号：14508993901190729851，有效期至2022年2月23日，商业险保单号：14508993901190729847，有效期至2022年2月23日，第三者责任保险100万；公路货物运输定额保险投保于华安财产保险股份有限公司，保单号：6191001020920210003231 ，有效期至2022年3月15日。

2.车辆登记单位。苏州翔华物流有限公司，登记地址：苏州市吴江区平望镇唐家湖大道18号商务中心701室；注册时间：2015年10月16日，注册资本100万元，自然人独资企业。公司法人代表：张泽友（413026********4514），实际经营人：汪杰林（342426********0070）。该公司持有苏州市吴江区交通运输局于2020年3月17日发放的《中华人民共和国道路运输证》（车辆号牌苏EU2001），证件号：苏交运管苏字3205098035，经营范围：道路货运经营（危险货物除外）、仓储服务（不含危险品）、人力装卸搬运服务。经调查，该公司共有职工14人，登记车辆42辆。

3.车辆实际持有人。汪杰林（342426********0070），男，户籍地址：安徽省六安市金寨县梅山镇龙湾村；现居住地址：江苏省吴江市盛泽镇坛丘烧香港桥。 2012年2月份，汪杰林购入苏EU2001重型栏板货车。

4.车辆驾驶人。陈拾，男，1994年12月17日出生，户籍所在地：贵州省纳雍县水东乡木城村陈家组，现居住地址：江苏省苏州市吴江区盛泽镇开阳村，身份证号码：522426********6839，驾驶证档案编号：520205099847，准驾车型：B2，有效期至：2024年08月29日，事故发生时驾驶苏EU2001重型栏板货车。

（二）浙D3U2J9小型轿车（以下简称小轿车）

1.车辆情况。品牌型号：福特牌CAF7154A6，白色；车辆类型：小型轿车，车辆识别代号：LVSHFFAU0LS988348，发动机号：LA510815，使用性质：非营运；核定载人数：5人，事故时实载4人，车辆注册日期：2020年11月11日，强制报废期止：2099年12月31日，检验有效期至2022年11月30日。该车辆交强险、商业险均投保于中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司，交强险保单号：PDZA202033060000328645，有效期至2021年10月3日，商业险保单号：PDAA202033060000300774，有效期至2021年10月3日，第三者责任保险100万,车上人员责任险（司机）1万元，车上人员责任险（乘客）4万元。

2.驾驶人刘广东（在事故中死亡）。男，1986年5月10日出生，户籍所在地：江西省赣州市宁都县大沽乡古教村大禾场组，现居住地址：浙江省绍兴市柯桥区漓渚镇黄山畈村弦腔96号租1，身份证号码：360730********6110，驾驶证档案编号：362105965090，初次领证日期：2007年3月7日，准驾车型：C1D，目前记分：3分，驾驶证状态：正常，有效期限：2013年3月7日至2023年3月7日。事故发生时驾驶浙D3U2J9小型轿车，在事故中受伤经医院抢救无效死亡。

3.乘客陈太阳（在事故中死亡）。女，1993年6月13日出生，户籍所在地：江西省赣州市宁都县大沽乡古教村大禾场组，现居住地：浙江省绍兴市诸暨市店口镇中央路97号，身份证号码：362425********5623，系驾驶人刘广东的妻子。事故发生时乘座在小型轿车副驾驶位上，在事故中受伤经抢救无效死亡。

4.乘客刘根林（在事故中死亡）。男，2009年8月12日出生，户籍所在地：江西省赣州市宁都县大沽乡古教村大禾场组，现居住地同上，身份证号码：360730********6119，系刘广东、陈太阳长子。事故发生时乘座在小型轿车后排座位上，在事故中受伤经抢救无效日死亡。

5.乘客刘根新（在事故中死亡）。男，2011年2月28日出生，户籍所在地：江西省赣州市宁都县大沽乡古教村大禾场组，现居住地同上，身份证号码：360730********6118，系刘广东、陈太阳次子。事故发生时乘座在小型轿车后排座位上，在事故中受伤经抢救无效死亡。

三、事故调查有关情况

（一）现场勘查情况

1.事发道路情况

事故现场位于钱茅线23km+970m绍兴市柯桥区漓渚镇朱家坞村交叉路口，该地方呈“T形交叉”路口。钱茅线呈南北走向，道路中心设有单黄实线，双向二车道，机非混合道路。朱家坞村道呈东西走向，道路中心设有单黄实线，双向二车道，机非混合道路；朱家坞村道与钱茅线交汇处道路中心设有三角形绿化岛，绿化岛三面均实行双向混合通行。交叉路口以北（由北向南行驶方向）设有“ T形交叉” 警告标志、“注意行人”警告标志、限速“30公里/小时”禁令标志、“向右急弯路”警告标志、“人行横道”指示标志、“T字交叉路口”指路标志；地面上设有“人行横道预告标示”标线和减速丘标线。交叉路口以南（由南向北行驶方向）设有“ T形交叉” 警告标志、“注意行人”警告标志、限速“30公里/小时”禁令标志、“向左急弯路”警告标志、“人行横道”指示标志、“T字交叉路口”指路标志；地面上设有“人行横道预告标示”标线和减速丘标线。路口东侧设有“ T形交叉” 警告标志，与钱茅线交汇处两边分别设有“停车让行”禁令标志。该交叉路口无交通信号灯控制，路口漆划人行横道。干燥沥青路面，道路弯道且为下坡，视线一般。事故发生时为晴天。

2.车辆勘查情况

（1）大货车。车辆头南尾北向东侧翻于东侧车道，车辆第一轴中心点距道路西侧边缘线7.1米，距24km桩22.1米；最后一轴中心点距道路西侧边缘线6.3米。大货车左侧车身多外受损。

（2）小轿车。小轿车因抢救伤员需要被消防切割，车辆已移动。小轿车受损变形严重。

3.车辆轨迹

（1）事发当日大货车运行轨迹

7月9日4时38分，大货车从江苏省吴江区出发，经吴江区盛泽镇驶入浙江省嘉兴市桐乡市上高速，后在杭州绕城行驶于6时45分在萧山东下高速，从104国道钱陶公路进柯桥，经钱陶公路、杨绍线、杭金衢连接线、夏履桥口后进入钱茅线驶往漓渚镇大湾染织有限公司。期间在夏履镇等路段有停车休息，总驾驶时长不足4小时，不构成疲劳驾驶。

（2）事发当日小轿车运行轨迹

7月9日8时36分，小轿车从柯桥区漓渚镇家里出来，8时40分进入钱茅线，后直至8时42分事故发生。

4.大货车装载货物情况

经核查：大货车总质量为30.95吨，该车在高速公路上测重数据总质量为30.05吨，未发现存在超载情况。

5.小轿车载客与乘客系安全带调查情况

事故发生时，小轿车核载5人，实载4人；通过对小轿车途经卡口分析，驾驶室刘广东是驾驶人，系安全带，副驾驶室是陈太阳，系安全带，小轿车后排分别乘坐刘根林、刘根新。

（二）事故车辆及相关技术鉴定情况

1.车辆鉴定情况

（1）大货车安全技术状况鉴定

根据浙江腾欣机动车检测技术有限公司出具的鉴定结论：在事故前，转向系统功能有效，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第6.2条的规定要求；事故前，制动性能不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7条的规定要求；轮胎性能不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第9条的规定要求。

该车制动系因缺少应有的日常、出车前检查、保养，第二、三轴制动性能因制动器漏油和制动鼓失圆使制动性能下降或丧失，第三、四轴因长下坡时长时间制动负载过大引起高温而使制动性能下降，导致整车制动性能严重失效，下坡时无法减速或驻车，引发事故或使事故等级升级。

（2）大货车事发前车速鉴定

根据浙江腾欣机动车检测技术有限公司出具的鉴定结论：在事故发生前，其车辆前端在路面上的投影通过路面第1个白色菱形标线后端点与路面第3排横向减速提示标线后侧边之间的行驶速度为63～68km/h。

（3）小轿车安全技术状况鉴定

根据浙江腾欣机动车检测技术有限公司出具的鉴定结论：行车制动系在事发前符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.10.2.1条的规定要求；转向系在事发前符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第6.2条的规定要求。

2.驾驶人酒精检测情况

大货车驾驶人陈拾现场呼气式酒精测试结果0mg/100ml，血液经杭州华硕司法鉴定中心检验，未检出乙醇成分，不存在酒驾情况。

小轿车驾驶人刘广东血液经杭州华硕司法鉴定中心检验，未检出乙醇成分，不存在酒驾情况。

3.小轿车人员驾乘关系调查情况

根据调查和事发前小轿车途经卡口分析，小轿车在事故发生时由刘广东驾驶，陈太阳在副驾驶座，刘根新乘坐副驾驶室后排，刘根林乘坐驾驶室后排。

4.大货车装载情况

根据公安网上大货车登记信息，外廓尺寸：长11.99米， 宽2.495米，高3.83米；货箱内部尺寸：长9.6米，宽2.34米， 高0.55米。经测量和大货车途经卡口分析，外廓尺寸符合车辆登记尺寸要求，装货长度未超长，装货高度与驾驶室后侧栏板高度接近，未超高，装货宽度小于货箱宽度，未超宽，同时大货车装载捆绑规范。

5.事发路段安全评价

经委托浙江数智交院科技股份有限公司对事发路段道路交通安全性评价：本评价路段平纵线形基本符合规范规定，道路功能基本能满足行车需求。

（三）事故车辆及驾驶人违法处理情况

1.苏EU2001重型栏板货车及驾驶人。2019年至2021年共发生交通违法行为5起（现场查处3起、非现场查处2起），绍兴1起，市外4起，尚有1起未处理。驾驶人陈拾无违法情况。

2.浙D3U2J9小型轿车及驾驶人。2019年至2021年共发生交通违法行为2起（现场查处1起、非现场查处1起），绍兴1起，市外1起，已全部完成处理。驾驶人刘广东 2021年7月3日，因驾驶浙D3U2J9小型轿车遇行人正在人行横道通行未停车让行的违法行为，在诸暨市文兴路与万安北路段被诸暨市公安局交警大队电子监控设备拍摄，被处以罚款100元，记3分。

（四）苏州翔华物流有限公司调查情况

苏州翔华物流有限公司（以下简称翔华公司）公司职工14人，公司实际控制人为汪杰林。

（五）张泽友调查情况

张泽友（413026********4514），男，户籍地址：河南省固始县淋子镇院岗村。与肇事车辆苏EU2001重型栏板货车实际持有人汪杰林系亲家关系，翔华公司法人代表。

汪杰林调查情况

汪杰林（342426********0070），男，户籍地址：安徽省六安市金寨县梅山镇龙湾村，现居住地址：江苏省吴江市盛泽镇坛丘烧香港桥，翔华公司实际控制人。

（七）汪和平、张欢欢、虞冬霞调查情况

1.汪和平。安徽省金寨县人，男，汉族，1991年10月出生，居民身份号码：342426********0011，住址：安徽省金寨县梅山镇龙湾村，任翔华公司车辆调度员，系汪杰林之子。

2.张欢欢。安徽省金寨县人，女，汉族，1990年3月出生，居民身份号码：413026********4566，住址：安徽省金寨县梅山镇龙湾村，翔华公司财务、调度员，系张泽友的女儿、汪和平之妻。

3.虞冬霞。江苏省丹阳市人，女，汉族，1986年10月出生，居民身份号码：321181********526X，住址：江苏省丹阳市陵口镇留墅村，翔华公司安全员。

四、事故原因

(一)直接原因

驾驶人陈拾驾驶一辆制动性能存在安全隐患、轮胎磨损严重的车辆，在下坡路段采取空挡滑行，致使车辆通过急弯路段时超过限速标志标明的最高时速，发生侧翻，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

翔华公司未落实企业安全生产主体责任，存在管理混乱，安全责任落实不到位，安全员形同虚设，驾驶人学习制度未开展等问题，安全隐患自查记录、交通运输必威体育官方网站 管理部门文件记录、运输车辆检查记录、运输企业安全生产会议记录、运输企业从业人员安全生产教育培训记录、运输企业违规人员处置记录等工作均未如实开展，对车辆维修、保养登记也较为混乱。

五、相关单位和责任人存在的主要问题

（一）翔华公司及有关责任人存在的主要问题

1.翔华公司安全生产主体责任未落实。该公司安全生产管理混乱，未有效督促落实安全生产管理人员职责；安全生产台账资料造假，未认真开展员工岗前安全生产教育培训工作和安全生产隐患排查治理工作；发车前安全检查不到位，未能发现制动系统部分失效、轮胎报废等重大隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定。

2.陈拾。翔华公司员工，大货车驾驶人。未及时检查排除事故车辆安全隐患，违规下坡、空挡滑行，对事故的发生负有直接责任。

3.张泽友。翔华公司法定代表人。未履行企业主要负责人安全生产职责，未考取道路运输企业主要负责人安全考核合格证明，违反了《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法》第六条的规定；未组织、管理企业安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

4.汪杰林。翔华公司实际控制人。未切实履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定并实施公司教育培训计划，对员工安全教育不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

5.张欢欢。翔华公司主要管理人之一。未切实履行安全管理职责，对公司安全生产教育、宣传、监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

6.虞冬霞。翔华公司专职安管员。未切实履行企业安全生产管理人员职责，未如实记录安全生产和教育培训情况，对车辆安全隐患排查治理不到位，对员工安全教育不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定。

7.汪和平。翔华公司主要管理人之一。未切实履行安全管理职责，对公司安全生产教育、宣传、监管不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。

（二）属地及有关部门存在的主要问题

1.柯桥区漓渚镇人民政府。履行属地交通安全监管职责不力，开展道路安全警示宣传教育和日常安全巡查检查不够到位。

2.柯桥区公安分局交通警察大队福全中队。安全监管职责履行不够到位，对钱茅线路段限速低、车辆超速多情况，现场查处力度不够。

六、事故相关责任单位和责任人的处理建议

（一）翔华公司及有关责任人的处理建议

1.翔华公司。企业法人代表未考取道路运输企业主要负责人安全考核合格证明，未严格督促落实企业员工落实安全教育培训、开展隐患排查治理、遵守交通法规等，对驾驶人安全教育不到位、对车辆事故隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任，建议柯桥区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其实施行政处罚。

2.张泽友、汪杰林。建议柯桥区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其实施行政处罚。

3.陈拾。涉嫌交通肇事罪，建议柯桥区司法机关依法追究其刑事责任。

4.张泽友。涉嫌重大责任事故罪，建议柯桥区司法机关依法追究其刑事责任。

5.汪杰林。涉嫌重大责任事故罪，建议柯桥区司法机关依法追究其刑事责任。

6.虞冬霞。涉嫌重大责任事故罪，建议柯桥区司法机关依法追究其刑事责任。

（二）有关部门及责任人处理建议

1.建议江苏省苏州市人民政府对翔华公司属地吴江区相关责任部门及责任人员进行调查处理,对该类运输企业加强必威体育官方网站 管理，压实安全生产主体责任。

2.建议柯桥区人民政府对漓渚镇政府通报批评。

3.建议柯桥区公安分局对交通警察大队福全中队通报批评。

4.陶翔。柯桥区漓渚镇人民政府副镇长，组织指导开展道路安全警示教育和安全巡查检查不够到位，未能及时发现并排除事发路段存在的安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议柯桥区道路交通专业安委会给予约谈处理。

5.张宁波。柯桥区公安分局交通警察大队福全中队中队长，组织指导日常道路交通安全管理不够到位，对事发路段极易超速的情况，现场查处力度不够，对事故的发生负有领导责任。建议柯桥区道路交通专业安委会给予约谈处理。

七、防范措施与建议

（一）吸取教训，进一步强化安全生产红线意识

要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，充分认识抓好货运必威体育官方网站 安全工作的重要性，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各相关部门要坚持“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，严格落实安全监管责任，做到守土有责、守土尽责，切实形成齐抓共管的良好局面。

（二）突出重点，进一步落实企业安全生产主体责任

要进一步督促企业建立健全安全生产管理机构，按照要求配备安全管理人员，加强安全管理人员和从业人员的培训考核，加强安全隐患排查，督促企业针对事故调查中发现的问题隐患制定切实可行的整改方案，认真落实整改。

（三）协同共治，进一步增强违法行为打击力度

要进一步增强道路交通安全领域的监督管理，坚持源头治理与路面严管相结合，传统整治与精密智控相结合，专项治理与协同共治相结合，全面加强道路交通安全风险防控和隐患治理，加大对大中型客车、货车、危化品运输车等重点车辆管控和违法打击力度，严防事故发生，切实扭转交通安全严峻的形势。

（四）深入排查，进一步优化道路安全设施

要举一反三，常态化开展道路安全隐患摸排整治，重点加强对急弯陡坡、临水临崖、穿村穿镇、国省道平交路口等隐患路段的排查，及时整改存在的安全风险隐患，优化完善道路安全设施，提升道路本质安全水平。