2021年6月13日下午4点27分许，宁波智品码头有限公司在万吨级码头面实施装车作业时发生一起车辆伤害事故，作业人员王平在驾驶装载机倒车时，装载机冲破码头后方护栏坠入海涂，王平经施救上岸后送医院抢救无效死亡，直接经济损失约127万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等相关规定，经管委会批准，2021年6月14日成立由区应急管理局、交通港口局、机关纪委、总工会、公安分局等部门组成的事故调查组，并邀请检察院参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的工作态度，通过勘查事故现场、调阅视频监控、询问相关人员、查阅相关资料、开展技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及业务承包情况

（一）事故相关单位情况

宁波智品码头有限公司（以下简称“智品码头”），成立于2020年4月20日，企业（注册）住所：浙江省宁波市大榭开发区大榭街道滨海西路16、18号，法定代表人：陈树形，注册资本：500万元，该公司整体租赁宁波大榭开发区永信港埠发展有限公司万吨级多用途码头、后方堆场及附属配套设施开展港口经营活动。该公司已取得《中华人民共和国港口经营许可证》，编号：（浙甬）港经证（7027）号，有效期为2020年7月7日至2022年9月18日，核定该公司港口经营范围：为船舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸、仓储服务。

新昌县荣达劳务有限公司（以下简称“荣达劳务公司”），成立于2020年9月3日，法定代表人：湛盛龙，注册资本：200万元，经营范围：劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运；运输货物打包服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）等（除依法须经批准项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司还取得《劳务派遣经营许可证》，有效期2021年4月23日至2024年4月22日，许可经营事项为劳务派遣业务。

（二）业务承包情况

2021年1月1日，智品码头与荣达劳务公司签订了《业务外包合同》和《安全协议》，双方约定：智品码头将装卸业务分包给荣达劳务公司，荣达劳务公司按照智品码头的要求组织人员进行码头装卸作业或其他各项码头辅助作业及作业现场安全管理，智品码头对安全生产工作进行整体布置和管理。

二、事故车辆及死者情况

（一）事故车辆情况

事故车辆名称：装载机，品牌：晋工牌，型号：JGM757KN（高卸王），车架号：CJG0757W9L2002469，合格证编号：YG6117000210140，制造日期：2021年2月26日，制造企业：福建晋工机械有限公司，智品码头收货日期：2021年4月23日。该装载机属于非特种设备。

（二）事故车辆司法鉴定情况

2021年7月14日，北京中机车辆司法鉴定中心受理该事故车辆鉴定，依法鉴定该装载机制动系，并于7月22日出具《司法鉴定意见书》（中机〔2021〕痕鉴字第NB0741S号），鉴定结论为该装载机制动系效能符合技术标准。

（三）死者情况

王平，男，38岁，身份证号：3**************0，户籍地址：江西省南昌市青山湖区湖坊镇进外村上熊村自然村47号。2020年10月1日与新昌县甬龙装卸服务有限公司（荣达劳务公司法定代表人湛盛龙所有的另一家公司）签订《劳动合同》，合同期限自2020年10月1日至2023年9月30日，社保缴纳单位为荣达劳务公司宁波北仑分公司。王平进驻智品码头后，一开始从事捆扎岗位，2020年12月份转岗厂机组，从事装载机作业。

三、事故经过及救援情况

2021年6月13日9时许开始，荣达劳务公司厂机组组长张广宽安排王平和刘闯2名作业人员在智品万吨级码头面各自驾驶一辆装载机开展硅石货种装车作业。中午吃饭休息后，下午12点半左右两人进场继续作业。16时27分许，王平驾驶装载机在作业过程中实施倒车时，因操作不当未能及时刹车，装载机越过码头后沿护轮槛并冲破护栏坠入海涂（坠落高度约5米）。因当时海水落潮海涂外露，装载机倒扣在海涂上，装载机驾驶舱连同人员陷入海涂里。

事故发生后，码头现场人员立即开展紧急施救，同时拨打119及120。现场救援人员通过码头上的门式吊机，在一辆挖掘机配合辅助下，于16时42分许成功将装载机吊离海涂。16时47分许，装载机被提吊至码头平面并将王平抬出驾驶舱，王平处于昏迷状态。16时50分许，大榭消防救援大队到达事故现场开展救援处置。16时51分许，120救护车到达事故现场并将王平送往大榭医院抢救。18点18分，医院宣布王平抢救无效死亡。

6月17日，死者家属与荣达劳务公司达成赔偿协议，并签订《工亡赔偿协议书》。

四、事故原因

（一）直接原因

装载机驾驶员王平，在装载机作业过程中实施倒车时，因操作不当未能及时刹车，导致车辆坠海致自身窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.智品码头履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产管理不力。被政府管理部门实施问题隐患挂牌督办期间，对荣达劳务公司安全生产工作缺乏有效的统一协调和管理。现场作业安全生产管理不到位，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.荣达劳务公司安全生产管理不到位，人员劳动关系混乱，未组织开展从业人员转岗安全教育培训，未按业务外包合同要求设置兼职或专职安全员负责现场安全管理，未有效防范岗位作业安全风险。

五、事故级别及性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）王平，驾驶装载机操作不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于当事人已死亡，免于追究责任。

（二）智品码头，对荣达劳务公司安全生产工作缺乏有效的统一协调和管理，现场作业安全生产管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（三）荣达劳务公司，对员工安全生产教育和培训不到位，现场作业安全生产管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（四）智品码头总经理陈统茂，作为企业主要负责人，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（五）智品码头生产部经理王式标，现场作业安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由智品码头按公司有关规定予以处理。

七、事故防范和整改措施意见

（一）荣达劳务公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实安全生产主体责任，严格落实安全生产规章制度和操作规程，规范从业人员管理，加强员工的安全教育培训，加强现场作业安全生产管理，有效防范各类安全风险，防止类似事故发生。

（二）智品码头要深刻吸取本次事故教训，严格落实安全生产主体责任，切实履行对劳务承包单位安全生产工作的统一协调和管理，督促劳务承包单位员工严格执行安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产隐患排查治理，特别是外包业务的安全生产检查，有效防范各类安全风险，及时消除安全生产隐患，防止类似事故发生。

（三）智品码头应举一反三，立即组织开展公司全方位的安全评价工作，将外包业务开展情况统一纳入安全评价范围，针对安全评价发现的问题隐患，认真组织开展整改，及时完成闭环销号，确保公司安全生产条件符合规定要求，进一步提高安全生产管理水平。