2021年8月14日14时左右，位于宁波保税区西区创业一路8号的宁波保税区冷普物流有限公司集装箱堆场内，发生一起场内作业车辆(集装箱堆高机)撞倒并碾压1名工作人员的事故。被撞压人员后经医院抢救无效宣告死亡，直接经济损失约计150万元。事故发生后，区管委会安全生产分管领导以及区应急局、区市场物流合作中心、甬保派出所等有关部门人员赶赴现场勘察，并指导事故善后处理事宜。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，区管委会批复由区应急局(区社会事务管理局)牵头，会同驻区纪检监察组、区人社局、区总工会、区市场物流合作中心、宁波市公安局北仑分局治安大队、甬保派出所等相关部门(单位)，组成事故调查组，依法对事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、直接原因及间接原因、人员伤亡和财产损失情况，分析认定了事故性质和有关责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理意见建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位和伤亡者基本情况

(一)事故单位概况

宁波保税区冷普物流有限公司(以下简称冷普物流公司)成立于2016年7月26日，公司类型：私营有限责任公司；法定代表人：原世芳；注册资本：500万元人民币；住所：浙江省宁波保税区银天大厦206-42室(实际经营场所为保税区西区创业一路8号)；公司统一社会信用代码：91330206MA282CP94P；营业期限：2016年7月26日到长期。

经营范围：集装箱装卸、租赁、改装、检测、维修及技术服务、技术咨询、普通货物仓储、集装箱材料及配件的批发和零售、冷藏集装箱制冷系统的检测、相关业务的技术咨询。

冷普物流公司租用宁波珉钧物流有限公司(以下简称珉钧物流公司)在保税区西区创业一路8号拥有的堆场场地开展生产经营，双方签订相关集装箱堆场租用协议。双方合作默认由珉钧物流公司对冷普物流公司实施全面管理，冷普物流公司的中高层管理员均由珉钧物流公司人员兼职，冷普物流公司集装箱堆场对外统称为“珉钧物流第三堆场”。

冷普物流公司法定代表人原世芳授权袁青全权负责公司运行一切事务，并履行公司安全生产主要负责人的责任和义务。袁青职务为珉钧物流公司副总经理兼法定代表人。

(二)事故死亡者概况

祁连芝：男，河南省淮滨县人；所属部门：操作部；岗位：中控管理员(负责场位安排、操作协调)；劳动关系：冷普物流公司员工，社保正常参保。

(三)事故肇事者概况

马小兵：男，安徽省颍上县人；所属部门：操作部；岗位：集装箱堆高机驾驶员；劳动关系：冷普物流公司员工，社保正常参保。事发当天，经公安部门对马小兵抽血化验，证明马小兵在事故当天无饮酒和吸毒等异常情况。

二、事故发生经过及事故救援情况

2021年8月14日下午1时多，祁连芝请马小兵使用堆高机将发错的两个集装箱吊放到公司堆场L14场地指定场位。下午1时50分许，祁连芝在现场为马小兵指认需要吊起的集装箱。马小兵驾驶“三一牌”黄色电动集装箱堆高机，在L14场地将祁连芝发错的其中一个集装箱从集卡车上吊起。马小兵看到祁连芝离开了堆高机作业区域并向区域外围走去后，马小兵将集装箱吊放至指定场位上。完成上述操作后，马小兵驾驶堆高机向后挪出体位，右转至场地堆箱之间的行车道上，自北向南行驶；在行驶过程中马小兵右手操作方向盘，左手触摸驾驶室左侧作业指令车载显示屏，低头查看下一个堆箱工作指令，并向前看了一下另一辆集卡车上待落箱的集装箱箱号。其后，放于司机座椅上(两腿之间的座椅上)的马小兵自己手机的屏幕亮起。马小兵低头查看手机，紧接着突然感觉堆高机异常震动撞到了物体(堆高机右前轮撞倒碾压了右前方背站着的祁连芝)。马小兵操作倒车，其后在司机室里朝外张望，发现祁连芝倒在地上，就立即用手持高频对讲机呼叫同事，告知对方“赶紧报警，出事了，我轧到祁连芝了，快打120和110”。接下来马小兵下车查看。马小兵轻拍祁连芝后背连喊他的名字，并拨打紧急电话等待救援。此时，马小兵和赶来的同事发现祁连芝受伤严重但尚有知觉。事发后15分钟左右，120救护车到达现场，将祁连芝送往开发区医院，后又转到北仑区人民医院进行抢救。下午3时20分许，医院抢救无效宣告祁连芝死亡。

三、事故现场勘验及调取现场视频监控记录情况

(一)事故发生前瞬间，祁连芝背朝集装箱堆高机车头，身处行车过道(边缘)位置。模拟司机视角观察前方，开始可以看到事发前祁连芝所处位置。但在进一步驶入特定位置时，司机视线被堆高机起重门架等装置部件遮挡，存在一定视角盲区，无法获得事故发生地方向的全部视野。

(二)调取事故发生前司机室内部监控记录，马小兵驾驶堆高机右转至事故发生所在行车道，其本人手机放于两腿之间的座椅上，在行车道上直线行驶过程中，马小兵存在两次持续查看并用左手操作左侧作业车载显示屏的行为，期间车辆始终处于前进状态，左手一直未脱离显示屏。马小兵第一次查看显示屏持续4秒，抬头向前观察1秒后，再次查看并操作车载显示屏持续4秒，紧接着抬头观察1秒后，放于司机室座椅上的手机屏幕亮起。马小兵低头查看手机，同时操作方向盘的右手脱离方向盘试图拿起手机，紧接着堆高机异常震动(右前轮撞倒并碾压祁连芝)，从手机屏幕亮起到事故发生时间间隔2秒。

(三)根据视频记录时间和实地距离测量计算，肇事堆高机当时的行驶速度约为3公里/时，公司限速15公里/时，未超速；现场视频监控记录还显示，在发生事故前瞬间，堆高机无刹车减速和避让动作。

(四)根据事发前正常作业过程中的司机室视频记录，肇事堆高机刹车制动功能完好。

四、事故原因分析和事故性质

事故调查组根据现场勘察、相关问询笔录和物证资料分析，按照国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442—86)，认为导致事故发生的原因如下：

(一)直接原因

1.机械、物质或环境的不安全状态：有较大危险因素的场所警示标志不齐全，防护设施、设备不完善。

(1)事故肇事车辆为电动集装箱堆高机，在行驶和作业过程中无明显声音，没有常规柴油集装箱堆高机那样会发出人们熟悉的特定声响。使用单位对此未加注意，未充分辨识有关安全风险，车辆使用以来没有安装前进及作业声光提示装置的计划和行动，造成周边人员难以感知车辆临近的现实危险。

(2)事故现场所在区域，没有合理定制人车分流和人车交叉地点的警示标线标识；尤其是经常性的人车交叉地点，未合理设置相关“注意避让”、“限速”(低速码)等安全警示警告标志。

2.人的不安全行为：违反安全常识、安全制度、操作规程而冒险作业。

(1)马小兵在行车过程中，短时内两次查看车载显示屏，而且还低头查看手机，驾驶注意力不集中，未将视线基本保持在行车路线上，应发现而未发现车辆前方行人(站人)。其行为违反了企业堆高机驾驶(作业)安全操作规程和相关安全管理制度，违背了驾驶安全常识(即在人车经常交叉地点附近行驶应做到“一看二慢三通过”)。

(2)事故死亡者祁连芝安全意识较为淡薄，疏忽人车频繁交汇处的不安全因素，站位随意，也是事故发生的直接原因之一。

(二)间接原因

1.安全管理制度和操作规程不完善。

(1)冷普物流公司制定的堆高机作业安全操作规程内容有较大缺陷。该规程未明确有关操作人员不得在行驶或作业过程中使用查看作业指令车载显示屏(应该明确只有在暂停状态下才可以)，导致公司各有关操作人员普遍存在行驶过程中使用车载显示屏的不安全行为。

(2)冷普物流公司对堆高机作业安全操作规程的执行管理十分松懈。规程规定有关操作人员(驾驶员)严禁在操作或行驶过程中使用手机接打电话和闲玩行为。但在实际工作中，却存在有关操作人员需要手机接收公司部分指令的情况，并对有关操作人员接打电话和玩手机等违规行为从未有过处罚记录。相应管理、考核手段十分缺乏。

2.冷普物流公司安全生产投入明显不足。公司堆场工作人员和堆高机等装卸车辆有关操作人员，须经常性使用高频对讲机。然而公司相关设备配备数量却明显不足，致使有关操作人员须携带手机上机用以替代接收有关工作指令，从而增加违章操作可能性和事故风险。

3.冷普物流公司堆箱堆场作业现场安全管理混乱。现场无区域划分定置；无人车分流通道定置；无明显的警示标识或者其他警示方式；堆场内缺乏现场专兼职人员开展定点定位定时的安全管制或制止不安全行为。堆场内作业环境复杂，外来集卡车辆、集装箱堆高机、正面吊和现场作业人员及其他人员在行车主线上互相交叉作业或站立行走的现象较为普遍，作业现场盲区动态产生较多，需要系统治理。

4.冷普物流公司吸取事故教训不足，事故隐患排查治理不到位。2018年新高物流公司“1031”堆高机伤害死亡事故发生后，冷普物流公司派人参加了吸取事故教训现场会。但公司方并未认真吸取同类事故教训，未重视并整改堆场人车分流措施缺失和现场管制薄弱、场地堆箱和过道分区定置不合理等同类问题，未充分识别和加强管控各类设备设施的安全风险问题，日常各类安全隐患排查治理工作也依然较为薄弱，致使类似事故再次发生。

5.冷普物流公司安全教育和培训考核不到位。公司虽然对堆高机等集装箱装卸车辆操作作业人员开展过教育培训，但有走过场行为，缺乏宣培实效及相关奖惩考核措施，一线员工整体安全意识较为淡薄，安全生产betway必威官方网站 、安全制度、相关安全操作规程入脑入心不到位，违章操作行为未得到有效遏制。

(三)事故性质和类别

综合上述分析，这是一起生产安全责任事故。本起事故共1名人员死亡。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)，事故类别为车辆伤害事故；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，事故等级：一般事故。

五、对事故责任单位及责任人员的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

冷普物流公司作为承担安全生产主体责任的企业法人，未能认真履行《中华人民共和国安全生产法》第四条关于生产经营单位必须“加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，确保安全生产”、第十九条关于“保证安全生产责任制的落实”、第二十五条关于“保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程”和第三十八条关于生产经营单位应当“建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”等法律规定，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。

(二)对事故相关责任人的处理建议

1.建议进行司法处理的人员堆高机操作员马小兵，在堆场内驾驶危险性较大的场内机动车的过程中，注意力不集中，违反安全操作规程查看手机，并在人车交汇道上短时内两次转移视线至车载作业指令显示屏，未将视线基本保持在行车路线上，应发现而未发现车辆前方行车方向上的人员，直接导致本事故的发生。马小兵应对本起事故的发生负直接责任。根据《中华人民共和国刑法》一百三十四条第一款、《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第一条/第六条/第七条/第十二条及《中华人民共和国刑法》修正案等规定，“在生产、作业中违反有关安全生产管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果,具有以下情形之一的：造成一人死亡以上的......”，涉嫌构成重大责任事故罪。建议宁波市公安局北仑区分局按照司法程序对其进行处理。

2.建议给予行政处罚的人员

袁青，冷普物流公司主要负责人，未能认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的企业主要负责人的安全管理领导职责，即：未健全和落实公司安全生产责任制度、未组织和完善本单位安全生产管理制度和安全操作规程、未全面督促制定和实施本单位安全生产教育培训、未保证本单位安全生产投入的有效实施、未全面督促和检查本单位的隐患排查工作并及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负主要领导责任。建议区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

3.建议冷普物流公司内部处理的人员

(1)钱凯毅，冷普物流公司副总经理，作为分管冷普物流堆场生产经营业务的公司领导，未按照“管生产经营必须管安全”的要求配合主要负责人抓实分管业务和分管堆场的安全生产工作，对本起事故发生负一定领导责任和管理责任。建议冷普物流公司对其进行内部处理(包括经济扣罚)，并将处理结果报送区应急管理局备案。

(2)王亚明，冷普物流公司堆场场长，作为事故发生地所辖堆场的负责人，未能组织完善符合管理实际的安全生产管理制度和安全操作规程，未有效实施所辖堆场相关的安全生产教育培训和违规惩处，未充分辨识和有效管控所辖堆场各项安全风险，未及时发现并消除导致本次事故发生的各项安全隐患，对本起事故发生负一定领导责任和管理责任。建议冷普物流公司对其进行内部处理(包括经济扣罚)，并将处理结果报送区应急管理局备案。

(3)乐怀州，冷普物流公司安全管理员，未认真参与制订和有效推进落实公司堆高机等设备设施作业安全操作规程和相关教育培训、违规惩处等安全制度，未认真建议和有效促进公司各级管理人员开展冷普物流公司堆场的全面安全风险辨识管控和隐患排查治理，对事故发生负一定管理责任。建议冷普物流公司对其进行内部处理(包括经济扣罚)，并将处理结果报送区应急管理局备案。

(4)贺鹏，冷普物流公司堆高机班班长，作为马小兵所属班组的负责人，对所属堆高机操作人员(驾驶员)安全教育培训缺陷和操作违规行为纠正不力，对堆高机安全状况检查不力，对堆高机作业环境风险问题向上反映不力，对本起事故发生负一定管理责任。建议冷普物流公司对其进行内部处理(包括经济扣罚)，并将处理结果报送区应急管理局备案。

4.建议免于追究责任的人员

死者祁连芝，安全意识较为淡薄，疏忽人车频繁交汇处的不安全因素，对本起事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

六、事故防范和整改措施

(一)冷普物流公司要深刻吸取本次事故的教训，全面落实企业安全生产管理主体责任

1.完善公司安全生产制度规程和责任体系。公司方要按照“一岗双责”的要求和“管业务管生产就必须管安全”的原则，健全横向到边、纵向到底的安全生产责任制，建立从管理部门到基层从业人员所有岗位的安全生产责任清单，明确责任人、职责范围和考核细则等内容，并严格落实相关考核和奖惩制度。根据企业实际和本次事故教训，举一反三，重新修订各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，并开展事故教训警示教育和各项制度规程落实台账资料汇编工作。尤其是要修订完善与场内机动车有关的各项规程制度。明确所有堆高机、正面吊、叉车作业驾驶时，严禁带、看手机，使用对讲机或操作车载屏必须停车进行。

2.落实风险管控措施和加大隐患排查治理。针对本次事故暴露出来的问题，冷普物流公司要重点开展以下事项整改：(1)对公司内部堆场道路和堆箱区域重新分区定置，划制通道且划分人行通道和行车通道，在人行通道与行车通道使用石墩、防撞栏杆等强制物理隔离。贝位前方无法进行强制物理隔离的，在贝位间距对应的人行道位置安装警戒柱。(2)作业区域要增设相应的安全警示标识，包括增设地面警示标识。(3)要明确作业现场专兼职管制人员，并配套相应管理制度予以落实。现场管制人员要定时定位有效制止场地内人车各项违规行为。(4)公司场内所有堆高机、正面吊以及叉车等作业车辆，均应装设前进和后退的行车声光报警装备。建议试点安装轮胎防护栏挡装置，并论证其安全有效性。(5)公司要强化安全风险识别管控，强化事故隐患排查。深刻吸取本次事故教训，举一反三，组织对整个公司作业环境风险、设备设施缺陷、人员操作违规行为等风险隐患开展一次彻底的辨识和清查。尤其是对可能发生的车辆伤害、高处坠落、物体打击、起重伤害、机械伤害等物流堆场高频风险点，予以充分辨识分析，并严格制定落实防范管控措施(此项治理工作可以借助中介机构专家力量)。公司方建立完善企业风险管控和隐患排查治理双重预防事故工作机制的结果，报区应急管理局备案。

3.强化安全教育培训成效。加强公司安全生产教育培训，以公司堆场作业特点为基础，重新修订公司安全教育培训课程和内容，教育培训内容要覆盖安全规章制度、岗位安全生产betway必威官方网站 、岗位操作技能和操作规程、事故案例、安全奖惩通报等各方面。落实“三级教育培训”和月周例会教育工作。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对全体员工定期开展培训内容有效性的考核，考核成绩纳入责任体系和奖惩体系；对考核不合格的从业人员实施待岗学习，再考核通过后，才能重新上岗作业。

4.保障安全生产投入落实到位。公司应每年制订用于保证安全设施新建改建维修、安全设备购置、设备检测维护保养、劳动防护用品、风险辨识管控和隐患排查治理、应急救援、教育培训等资金预算或投入计划。按计划实施同时，做好相关资金使用记录存档备查。

5.强化安全管理科技支撑。应借助现代化信息和技术手段，强化作业现场安全管理。积极借鉴同必威体育官方网站 先进管理企业做法，谋划所有场内作业车辆上装设车内视频实时监控和作业状况远程监控，加快实现作业调度和作业驾驶安全管理为一体的堆场信息化安全运营模式。

(二)切实加强物流必威体育官方网站 安全生产管理和综合监督管理

1.区市场物流合作中心要强化落实“管必威体育官方网站 必须管安全”的职责，进一步督促物流仓储必威体育官方网站 企业落实安全生产管理主体责任。组织落实本起事故的通报警示教育，促进必威体育官方网站 企业深刻吸取事故教训，对照事故防范建议，督促必威体育官方网站 企业认真落实《宁波保税区出口加工区安全生产委员会办公室关于印发宁波保税区出口加工区仓储和堆场物流企业安全管理总规范的通知》(甬保安办〔2019〕7号)要求，完善安全生产管理制度，促进同必威体育官方网站 “技防”措施推广和共享，严格落实安全教育培训，全面强化提升必威体育官方网站 安全生产管理水平。会同区应急管理局督促事故企业的隐患整改和安全设施提升工作，加强区内同行企业的安全巡查和定期走访，防范类似事故的再次发生。

2.区应急局要做好本起事故的行政处罚、隐患促改和举一反三工作。结合两次同类型事故教训，在对照防范物流堆场企业安全风险的同时，进一步强化全区隐患排查治理和风险辨识评估管控的双重预防事故机制建设，确保我区安全生产形势稳步好转。