一、事故基本情况

2021年6月10日7时20分许，位于龙泉市八都镇平山岭工业园区1号地块内的龙泉市章文竹木制品有限公司发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后龙泉市人民政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》和《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关规定，成立由龙泉市市场监管局、公安局、应急管理局、总工会、八都镇人民政府等部门组成的龙泉市章文竹木制品有限公司“6.10”一般其他伤害事故调查组，对事故进行全面调查。事故调查组通过勘验现场、查阅有关材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位的处理建议和整改防范措施。

二、事故发生单位相关情况

（一）事故发生单位基本情况

龙泉市章文竹木制品有限公司，成立于2021年2月5日，统一社会信用代码：91331181MA2HK4HK88；法定代表人：蔡章文；住所：龙泉市八都镇平山岭工业园区1号地块4幢；注册资本50万元；经营范围：竹制品制造；竹制品销售；软木制品制造；软木制品销售；日用木制品制造；日用木制品销售。

（二）事故现场叉车相关信息

设备名称：叉车，产品编号：G5AHM5068，2019年11月13日在龙泉市市场监督管理局办理使用登记，取得《特种设备使用登记证》，登记使用单位：龙泉市众伟竹木有限公司，使用登记证编号：车11浙KE00096（19），牌照号码：场内浙K.05511；该叉车于2020年9月24日经丽水市特种设备检测院定期检验合格，检验报告编号：CJD201915，下次检验日期2021年9月。龙泉市章文竹木制品有限公司于2021年3月份起向龙泉市众伟竹木有限公司借用该叉车，至事故发生时，期间由龙泉市章文竹木制品有限公司实际使用。

三、事故发生过程及应急救援情况

根据当事人、相关证人笔录以及事故现场勘查等证据，综合分析事故发生经过如下：2021年6月10日上午7时许，位于龙泉市八都镇平山岭工业园区的龙泉市章文竹木制品有限公司锯竹车间内，该公司工人洪文革、胡有香来到现场，准备开始在车间内锯毛竹和捡毛竹工作。洪文革看到车间内堆放着的竹子影响工作，叫来叉车司机周美文，周美文用叉车转移走了部分竹子。7时20分许，洪文革发现剩余堆放的竹子仍然不便开展工作，看到锯竹车间停放着一辆叉车，坐上去启动叉车，叉车叉起装竹子的竹架，洪文革回头观察叉车后方没有人后，视线转向前面开始倒车。当叉车倒车至靠近锯竹车间门口墙体时，碰撞到从叉车后方经过的胡有香，造成胡有香向后摔倒，致使头部受伤。

事故发生后，洪文革立即呼叫附近的其他工人前来帮忙，现场工人拨打了120急救电话，龙泉市章文竹木制品有限公司负责人蔡章文接到报告后赶到事故现场，驱车将胡有香送往龙泉医院，在八都瀑云高大门附近，遇到前来的120救护车，将胡有香转移至救护车，后胡有香经救治无效死亡。

四、人员伤亡、直接经济损失情况

（一）人员伤亡

事故造成1人死亡。死者情况：胡有香，女，汉族，1970年9月14日出生，龙泉市八都镇松际村人，身份证号码332************24X，生前为龙泉市章文竹木制品有限公司锯竹车间工人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失94.7万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因及间接原因

1.直接原因

叉车操作人员洪文革驾驶叉车倒退过程中，未仔细观察叉车周边情况，当叉车倒车至靠近锯竹车间门口墙体时，碰撞到从叉车后方经过的胡有香，造成胡有香向后摔倒，致使头部受伤。

2.间接原因

（1）龙泉市章文竹木制品有限公司安全管理不到位，叉车钥匙保管不善，钥匙随意存放在叉车座位底下；叉车操作人员洪文革未取得相应资格，无证违章操作叉车。

（2）龙泉市章文竹木制品有限公司未建立企业安全生产管理规章制度和操作规程，安全教育培训不到位，企业员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强。

（二）事故性质认定

经调查认定，该起事故是一起一般特种设备相关责任事故。

六、责任认定及处理建议

1.龙泉市章文竹木制品有限公司叉车操作人员洪文革，未取得相应资格，无证违章操作叉车,在驾驶叉车倒退过程中，未仔细观察叉车周边情况，叉车碰撞到胡有香，造成胡有香向后摔倒，致使头部受伤，对事故发生负有直接责任，建议龙泉市章文竹木制品有限公司依据公司规章制度对其进行处理。

2.龙泉市章文竹木制品有限公司，未全面依法履行企业安全生产管理主体责任，安全生产责任制落实不到位，未建立企业安全生产管理规章制度和操作规程，对员工安全教育培训不到位，对叉车使用管理不到位，是该起事故的责任单位。建议市场监管局依照《特种设备安全法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。

3.龙泉市章文竹木制品有限公司法定代表人、总经理蔡章文，作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对企业员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强，对该起事故发生负有领导责任。建议市场监管局依照《特种设备安全法》的相关规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）责成龙泉市章文竹木制品有限公司认真吸取此次事故教训，切实强化企业安全生产主体责任的落实，建立健全并严格执安全生产管理制度和操作规程，对全体员工开展安全教育和培训，加强叉车等设施设备的安全管理，深入开展隐患排查治理，全面落实安全生产责任制，防止类似事故再次发生。

（二）建议市市场监管局、应急管理局以及八都镇人民政府根据职责，强化企业安全生产检查，加大特种设备违法行为执法力度，督促企业依法落实安全生产主体责任，认真履行安全监管职责。