2023年4月15日6时30分许，在胶州市胶西办事处基于国产装备的物联网高效节能中央空调互联网工厂建设项目（一期）工地内道路上，发生一起重型罐式挂车行驶中碾压工人的车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

2023年6月30日接到事故举报后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法规规章规定，胶州市人民政府成立了由胶州市人民政府办公室副主任任组长，胶州市应急管理局、胶州市公安局、胶州市交通运输局、胶州市住房和城乡建设局、胶州市总工会派员组成的事故调查组，并邀请胶州市纪委监委机关派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析等，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，胶州胶西基于国产装备的物联网高效节能中央空调互联网工厂建设项目（一期）“4·15”事故是一起因驾驶员驾驶车辆观察不周造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆及驾驶人基本情况

1.鲁UV6637号重型罐式挂车，登记所有人：青岛智义信物流有限公司，道路运输证号：鲁交运管青字370214805240号，审验有效期至2024年1月，核发机关：青岛市城阳区交通运输服务中心，车辆保险正常。

2.陈某强，男，鲁UV6637号重型罐式挂车驾驶员，青岛智义信物流有限公司员工，驾驶证号：372824XXXXXXXX1832，有效期至2025年6月12日，准驾车型A2，发证机关：临沂市公安局交通警察支队。2018年8月22日初次取得道路运输从业资格证，从业资格证件号：372824XXXXXXXX1832，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，发证机关：日照市交通运输局，有效期至2024年8月21日。

（二）死亡人员基本情况

张某丰，男，青岛晨旭建筑劳务有限公司工人，从事砂浆和水泥的搅拌工作。

（三）车辆所属公司情况

青岛智义信物流有限公司（以下简称智义信公司），成立于2019年6月21日，统一社会信用代码：91370214MA3Q25YG83，注册资本：200万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），登记住所：山东省青岛市城阳区棘洪滩街道张家庄社区居委会东100米，法定代表人：张怀远，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱、罐式）等，登记机关：青岛市城阳区行政审批服务局。该公司取得《道路运输经营许可证》[1]。

（四）项目基本情况

基于国产装备的物联网高效节能中央空调互联网工厂建设项目（一期）（以下简称：中央空调互联网工厂建设项目），包括1#两器厂房、2#总装厂房、3#成品仓库、4#总装原材料库、5#实验楼、6#污水处理站、7#危化品库，框剪机构，建筑面积207366.06m2，位于胶州市胶西街道办事处胶州路南侧、西外环路西侧（西外环路179号）；该项目取得建设工程规划许可证[2]、建筑工程施工许可证[3]。

（五）事故相关单位基本情况

1.建设单位。青岛海尔暖通空调设备有限公司（以下简称海尔空调设备公司），成立于2021年10月14日，社会信用代码：91370281MA953PTX7M，注册资本：30000万元，类型：其他有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），登记住所：山东省青岛市胶州市胶西街道办事处西外环路179号，法定代表人：付松辉，经营范围：制冷、空调设备制造、空调设备销售等，登记机关：胶州市行政审批服务局。

2.总包单位。中青建安建设集团有限公司（以下简称中青建安公司），成立于1997年3月19日，社会信用代码：913702001635729516，注册资本：66,600万元，类型：其他有限责任公司，登记住所为：山东省青岛市北区山东路168号，法定代表人：杨天同，经营范围：包括从事工程总承包、房地产开发与经营、市政工程总承包、对外承包工程和劳务合作业务等，登记机关：青岛市市场监督管理局；持建筑施工企业安全生产许可证[4]、建筑业企业资质证书[5]。

3.劳务分包单位。青岛晨旭建筑劳务有限公司（以下简称晨旭公司），成立于2020年3月6日，社会信用代码：91370285MA3RGXM63D，注册资本：2,600万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），登记住所：山东省青岛市莱西市河头店镇长莱路18号，法定代表人：杨巍，经营范围：各类工程建设活动、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建设工程设计、施工专业作业等，登记机关：莱西市市场监督管理局；持建筑业企业资质证书[6]。

4.监理单位。青岛海大工程监理咨询有限公司（以下简称海大监理公司），成立于1993年8月12日，社会信用代码：91370200264570779Q，注册资本：600万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，登记住所：山东省青岛市崂山区香港东路23号，法定代表人：于洪波，经营范围：建设工程监理、单建式人防工程监理、住宅室内装饰装修等，登记机关：青岛市崂山区市场监督管理局；持监理资质证书[7]。

（六）有关单位安全管理情况

1.智义信公司成立了安全管理小组，主要负责人和安全管理人员取得了道路运输企业主要负责人和安全管理人员安全考核合格证明；制定了全员安全生产责任制；制定并实施了安全生产教育培训计划（包括对陈某强的安全培训）；制定了隐患排查治理制度并开展了隐患排查工作；制定并实施了车辆维修管理、检查等制度；制定了应急预案，进行了演练；日常对事故车辆进行了安全检查、检测及维护。事故车辆安全技术检验报告、检测维保档案齐全。

2.中青建安公司中央空调互联网工厂建设项目部建立了全员安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；项目管理人员持有建造师资格证；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员（经住建部门考核合格）；定期组织了安全教育培训和安全检查；对外来车辆的进出实行了登记制度，在施工现场设置了5公里/小时限速标识，告知外来驾驶员项目工地行驶路线及注意减速安全行驶；定期开展了隐患排查。

3.晨旭公司中央空调互联网工厂建设项目部建立了全员安全生产责任制，制定并落实了各项安全生产规章制度和操作规程；定期开展施工现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员（包括张某丰）进行了安全技术交底（包括施工机械和作业车辆经过时，暂停作业，避让车辆机械）和班前安全教育；定期开展了隐患排查。

4.海大监理公司中央空调互联网工厂建设项目部制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员持有监理工程师证；制定了监理规划、监理实施细则；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织现场安全检查，并组织安全总结会。

（七）事故发生经过

2023年4月15日6时许，陈某强驾驶鲁UV6637号重型罐式挂车到中央空调互联网工厂建设项目工地运送砂浆，在工地门卫处登记后，驾驶车辆沿工地内部道路到砂浆存放处卸载砂浆；6时30分许，砂浆卸载完毕，陈某强驾驶车辆离开，车辆起步后由东向西行直向行驶约20米时，陈某强感觉车辆右后轮颠簸一下，随后停车查看，发现车辆右后第二与第三排车轮旁躺着一名男子（张某丰），其头部被车辆碾压变形。

（八）天气情况

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。

（十）其他情况

项目工地施工人员每天上班前到生活区集合（约6时30分至6时40分之间），6时40分左右班组长召开早会（约15-20分钟），强调安全事项及部署当天工作，7时左右开始正式工作，事故发生时，张某丰未到达生活区参加早会，未在工作岗位从事作业活动，无其他人与张某丰同行，事发地点在距离生活区约200米的工地内部道路上。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，陈某强随即拨打122报警电话和120急救电话；胶州市交警部门接警后赶赴现场确认为非道路发生的事故，随后交由辖区派出所进行处置，8时许，胶州市公安局胶西派出所赶赴现场进行处置。

（二）医疗救治和善后情况

2023年4月15日7时2分许，120救护车到达现场，现场患者头颅变形，脑浆迸出，心电图示直线，随车医生确认患者张某丰现场死亡。

2023年4月18日，青岛智义信物流有限公司与张某丰家属就善后及赔偿达成协议。

三、事故原因分析

（一）陈某强将砂浆卸载完毕之后，驾驶机动车在工地内部道路由东向西行驶计划离开工地，直行驶出约20米（期间无掉头和转向行为，车速低于5公里/小时），行驶过程未发现张某丰。陈某强驾驶机动车在工地内部道路行驶过程中，观察不周、未确保安全行驶的行为是导致事故发生的原因。

（二）施工人员每天上班前需要到生活区参加早会，事故发生时，项目工地施工人员未上班，正值施工人员陆续进入项目工地到生活区集合时间，事故发生地点在距离生活区约200米的工地内部道路上。从事故发生时间、张某丰需参加早会的时间及事故发生地点综合分析，事故发生时，张某丰应是在工地内部道路行走前往生活区参加早会，未发现陈某强驾驶的车辆并采取避让措施是事故发生的原因。

四、对有关责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

陈某强，男，群众，鲁UV6637号重型罐式挂车驾驶员，在建设工程项目工地内部道路驾驶机动车观察不周、未确保安全驾驶，对事故的发生负有直接责任，陈某强涉嫌过失致人死亡罪，公安机关已对其取保候审，建议依法追究其刑事责任。

（二）其他处理建议

智义信公司制定了有关安全生产管理制度，负责人及安全管理人员取得相应资格，日常对事故车辆进行了安全检查、检测及维护，事故车辆安全技术检验报告、检测维保档案齐全，保险正常，对陈某强进行了相关安全培训，建议不予处罚。

五、事故整改和防范措施

1.智义信公司要深刻吸取此次事故带来的教训，加强对驾驶人员的安全教育培训，突出对行车过程中注意观察、遵章守纪等安全意识的教育。要针对此次事故的发生，深挖思想根源，组织所有驾驶人员开展一次全面深刻的案例警示会，切实强化驾驶人员的安全意识和守法意识，严防生产安全事故发生。

2.晨旭公司要以此事故为鉴，加强对从业人员的交通安全意识培训，突出行走靠右，集中注意力，随时观察过往车辆，禁止行走看手机、随意横穿道路等行为，防止类似事故发生。

3.中青建安公司要合理规划厂区内车辆行驶与人员行走路线，加强对外来车辆、人员的安全教育培训和风险告知，强化外来车辆、人员的进出门登记制度，提醒驾驶员安全行车。

4.公安部门与应急部门就营运性车辆事故要加强信息联动，厘清职责分工，压实工作责任，互相沟通、密切配合，形成工作合力，切实做到无缝对接，确保上报及时、信息准确。