2023年2月15日下午，潍柴（潍坊）材料成型制造中心有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失240余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）等法律法规文件规定，2月16日，寒亭区政府成立了“2·15”事故工作专班，下设事故调查、舆论处置和善后处理3个小组开展工作。事故调查组由寒亭区应急局牵头，寒亭区总工会、寒亭区人社局、寒亭区公安分局、寒亭区市场监管局、寒亭区工信局、杨家埠文旅事业发展中心等单位共同组成，并邀请寒亭区纪委监委、检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，以及“四位一体”“一案六查”事故调查处理工作要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，潍柴（潍坊）材料成型制造中心有限公司“2·15”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

潍柴（潍坊）材料成型制造中心有限公司（以下简称材料成型公司）成立于2006年4月3日，统一社会信用代码9137070378926896XC，公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），住所为山东省潍坊市寒亭区丰华路3899号，法定代表人毛永涛，注册资本46015万元人民币，总建筑面积22.1万平米，员工1400余人,其中管理技术100余人。经营范围为一般项目:黑色金属铸造;汽车零部件研发;汽车零部件及配件制造;锻件及粉末冶金制品制造;汽车零配件零售;机械零件、零部件销售;锻件及粉末冶金制品销售;金属材料销售;高性能有色金属及合金材料销售;专用设备修理;工程和技术研究和试验发展;新材料技术推广服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故叉车情况

事故叉车由林德物料搬运有限公司于2018年5月1日制造，设备代码：51103707062019060001，设备名称：蓄电池平衡重式叉车，产品编号：H21279J00087，额定载重8000Kg，注册登记日期：2019年06月13日，使用登记证编号：车11鲁G05169（19），车辆号码：场内鲁GD0171，检验机构：潍坊市特种设备检验研究院，检验日期：2022年12月15日，下次检验日期：2024年12月。

（三）叉车驾驶员情况

叉车工：王*涛，男，1993年10月出生。特种设备操作证取证时间：2017年10月16日，复审时间：2021年9月26日，有效期至：2025年10月，发证机关：寒亭区行政审批服务局。

（四）事故发生经过

2023年2月15日下午15时42分左右，材料成型公司造型三线车间，叉车工王*涛驾驶车牌为鲁GD0171的叉车,准备去7号门处搬运维修完的工装，当时叉车状态良好，运行正常，车辆由车间内部西侧通道，自南向北行驶至6号车间门口处时，感觉车辆压到了不明物体，随即停车下车查看，发现员工孙*文受到碾压，孙*文头部位于右前轮后侧，双脚从叉车尾部两轮中间伸出车外，躺在叉车底部，孙*文受到伤害的主要部位为头部。

孙*文是材料成型公司造型三线kw制芯车间的质量把关员，其工作职责是在车间巡检各岗位产品质量，其工作岗位不固定，且该员工已取得材料成型公司《生产现场手机携带使用授权书》，经询问孙*文工友得知，2月15日近期及当日，孙*文身体状况、精神状态均正常，无异常表现。经查询中国移动通信客户通话详单记录，在2月15日下午15时37分50秒至15时42分10秒的时间段里，孙*文一直与材料成型公司员工王*拨打电话沟通工作事宜，期间未出现在视频监控中，其行动状态和位置无法确定，经查看现场监控视频，2月15日下午15时42分8-9秒间，事故叉车前段出现在视频画面中，15时42分9-10秒事故叉车前半部分进入视频画面并停止行进，根据王*涛叙述，停车是因为他感觉压到东西了，15时42分10-12秒，王*涛打开车门下车，15时42分39秒，除王*涛外制芯代班长张*第一个出现在视频画面中朝向叉车走来。因事故发生地点处于车间内监控盲区且无现场目击者，结合通话详单记录、现场监控视频、现场勘验和询问有关人员，最终认定，孙*文是在拨打电话期间被王*涛驾驶的叉车碾压，孙*文未确保其在安全区域拨打电话，王*涛未尽到观察及时避让行人的职责，致使事故发生。

（五）事故现场情况

事故发生地点位于材料成型公司造型三线车间6号门内北侧，6号门位于该车间西侧中间位置，门内为车间西侧通道，通道东西宽约8米，南北长约180米，车辆停止位置靠近东侧边缘约1.4米，事故未造成车辆、设施设备损坏及其他人员伤亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失240余万元。死者孙*文，男，56岁，潍坊市高新区人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。事故发生后，制芯代班长张*15时43分给制芯班长马*打电话报告了叉车压人情况，马*赶到现场后15时44分向车间主任刘*进行了汇报，车间主任刘*分别于15时47分和15时48分向分管负责人王*吉、总经理毛永涛进行了汇报。材料成型公司于2月15日16时36分通过电话向寒亭区应急局报告有人受伤，准备送寒亭区人民医院抢救，2月16日下午16时左右，材料成型公司向寒亭区应急局续报了事故的相关情况。

（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，制芯班长马*于15时46分拨打了120急救电话，现场人员在车间主任刘*统一指挥下，封锁了事故现场，取来千斤顶等工具开展了应急救援，16时02分120救护车到达事故现场，孙*文被从车底挪出后，送至救护车上，约17时17分送至寒亭区人民医院。

（三）医疗救治和善后情况。2月15日，孙*文被送至寒亭区人民医院后，于当日20时45分，经抢救无效宣告死亡。2月24日，材料成型公司与死者家属达成赔偿协议，善后处置结束。

（四）事故应急处置评估情况。事故发生后，材料成型公司第一时间启动车辆伤害事故专项应急预案，暂停了造型三线制芯班生产经营，维持现场秩序，疏散围观人员，全力抢救伤者，成立事故处理专班，查找事故原因，此次事故应急处置措施基本到位，未带来其它次生影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

王*涛和孙*文安全意识欠缺，观察不周，未在车间内尽到相互观察及时避让的责任，孙*文未确保其在安全区域拨打电话，致使王*涛驾驶叉车将孙*文碾压，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.材料成型公司安全生产风险管控不到位。风险辨识不全面，材料成型公司事故车辆为电动叉车，在行驶和作业过程中无明显声音，面对无声车辆临近造成车辆伤害的风险，未采取声光、隔离、分流等示警、保护措施，材料成型公司对该种风险进行评估和管控不足。

2.材料成型公司安全教育培训不全面。未将应急预案纳入2023年教育培训计划，纳入教育培训的应急工作不全面。2022年王*涛参加了一次车辆伤害事故应急预案演练，孙*文未参加车辆伤害事故应急预案演练。

3.材料成型公司未按规定设置安全总监。材料成型公司从业人员超过1000人，应当设置专职安全总监。该公司安全总监由主要负责人兼任，不符合安全总监专项分管本单位安全生产管理工作的要求，无法充分履行安全总监的相关职责，对公司辨识风险、教育培训、应急预案演练等工作指导不力。

四、有关单位履职情况

有关部门对材料成型公司配备的安全总监标准把关不严、审查不严。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

1.孙*文，男，材料成型公司造型三线kw制芯车间质量把关员。孙*文在事故发生时手机处于拨打电话状态，未尽到《生产现场手机携带使用授权书》中“必须要到安全区域，确保安全的情况下方可使用”的职责，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

2.王*涛，男，材料成型公司造型三线kw制芯车间叉车工。王*涛在驾驶叉车过程中观察不周，将孙*文碾压头部死亡，对事故发生负有直接责任。潍坊市公安局寒亭分局杨家埠旅游开发区派出所已立案侦查。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

3.毛永涛，男，材料成型公司法定代表人兼安全总监。毛永涛作为主要负责人，同时又兼任安全总监，落实风险管控、教育培训等主要负责人职责不到位，履行安全总监管理职责不充分，对事故的发生负有领导责任。建议寒亭区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.材料成型公司。材料成型公司主体责任落实不到位，安全管理不到位，对厂内机动车辆伤害风险辨识不充分，措施不全面；安全生产教育培训内容不全面；未按规定设置安全总监，对事故的发生负有主要责任，建议寒亭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《山东省安全生产条例》第七十五条第二项的规定，对其作出处71万元、8.1万元罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

5.马*，男，材料成型公司造型三线kw制芯车间班组长。马*对班组人员工作监管不到位，对事故发生负有间接责任，建议材料成型公司按照企业内部有关规定对其作出处理，并将处理结果报送寒亭区应急管理局备案。

6.王*明，男，材料成型公司造型三线kw制芯车间安全员。王*明对车间人员的安全培训和车间现场安全管理不到位，对事故发生负有间接责任，建议材料成型公司按照企业内部有关规定对其作出处理，并将处理结果报送区应急管理局备案。

7.刘*，男，材料成型公司造型三线kw制芯车间主任。刘*对车间内人员的安全培训、现场安全管理等未尽到监管责任，对事故发生负有间接责任，建议材料成型公司按照企业内部有关规定对其作出处理，并将处理结果报送区应急管理局备案。

8.王*吉，男，材料成型公司副总经理、安全环保室主任。王*吉工作中疏于管理，对教育培训、隐患排查等工作安全监管不到位，对事故的发生负有领导责任，建议材料成型公司按照企业内部有关规定对其作出处理，并将处理结果报送区应急管理局备案。

（五）对有关部门的问责建议

针对材料成型公司安全总监配备问题，责成有关部门对内部相关工作人员批评教育。

六、事故主要教训

材料成型公司安全管理不到位，对厂内机动车辆伤害风险辨识不充分，保护措施不全面，未能充分辨识电动叉车无明显声响，周边人员难以感知的危险因素，未采取声光、隔离、分流等示警、保护措施；未合理设置相关“注意车辆”、“注意避让”等提醒标识。

材料成型公司主体责任落实不到位，未能认真履行《山东省安全生产条例》第二十一条“安全总监专项分管本单位安全生产管理工作”等规定，未按规定设置安全总监，主要负责人兼职安全总监未能做到专项分管本单位安全生产管理工作，对公司辨识风险、隐患排查治理、教育培训、应急预案演练等工作指导不力，不能起到协助主要负责人综合协调管理本单位安全生产工作的职责。

七、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化企业安全生产工作，加强全区安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下防范和整改措施：

（一）材料成型公司要深刻吸取事故教训，强化安全风险识别管控，举一反三，组织对整个公司作业环境风险、设备设施缺陷、人员操作违规行为等风险隐患开展一次彻底的辨识和清查，尤其是对车辆伤害等高频风险点，予以充分辨识分析，并严格制定落实防范管控措施。根据本次事故材料成型公司要充分辨识无明显声响车辆行驶风险，考虑设置人行通道和行车通道，并在人、车通道间使用石墩、防撞栏杆等强制物理隔离措施；作业区域增设相应的安全警示标识，包括增设地面警示标识；场内机动车辆加装行驶、作业时的声光提醒装置；合理设置车间监控探头位置，做到覆盖生产区域无死角。

（二）寒亭区工信局、寒亭区应急局要进一步落实监管责任。要严查各类安全生产违法违规行为，对发现的非法、违法行为立即依法依规严肃处理；要深入推进安全生产“大排查、大整治、大督查”活动，强化反“三违”集中攻坚行动。

（三）全区各必威体育官方网站 领域要深刻吸取事故教训。各必威体育官方网站 主管部门要汲取事故教训，加大监督检查力度，对违法违规作业行为一律严查重罚。各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，扎实开展安全隐患自查自纠，要不断强化从业人员安全教育培训，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，确保企业安全运行。