4.50 2.40

(资料来源：全国卫生事业发展情况统计公报1999、2000、2001、2002年，卫生部统计信息中心)

2 问题的原因分析

以上2个问题大部分能归结到社区卫生服务在医疗市场中的竞争力问题。如果社区卫生服务机构的经营状况良好，就会吸引社会上各种力量投入到社区卫生服务市场中，如果社区卫生服务机构经营困难，社区卫生服务的发展必然难以持久。从目前情况来看，一大部份的社区卫生服务机构都出现了经营困难的问题。造成当前社区卫生服务机构经营困难的原因主有以下几点。

2.1 政府对社区卫生服务的补偿机制不健全 社区卫生服务的一大功能是负责急性传染病和慢性非传染疾病的预防，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动。上述服务都是公共产品，应该由政府或集体补偿。然而，目前我国对这些服务的性质界定不是很清楚，无法明确政府、集体和个人在社区卫生服务中的经济责任。

2.2 现行城市居民基本医疗保险制度和运行方式不利于社区卫生服务机构 当前基本城外医疗保险制度的基本医疗项目设置、仅限于住院的统筹支付、医保网上支付的运行费用成为社区卫生服务的一个市场门槛。社会医疗服务的优势服务项目在于慢性非传染疾病的防治、病后康复服务、家庭卫生服务，这些卫生服务项目在目前还没有被列入城镇居民基本医疗保险支付项目目录中。同时，当前基本医疗保险的统筹支付仅限于住院产生的费用，使得在社区开展的康复卫生服务、家庭病床等服务项目只能由个人承担费用。另一方面，全国各地区相继运行医疗支付网络，医院与各级医保中心直接通过计算机网络实现病人费用的传输、费用的结算。医院为了接入医保支付网络，需要承担网络的运行费用，而这项费用在各医院之间基本上是相同的，不会因为医院的规模发生太大的变化，使得大医院有一定的规模经济优势。相反，规模比较小的社区卫生服务机构则可能因为接入医保网络大幅增加成本。所以许多社区小医院只有选择不提供医保网上支付业务，而这又使它失去了大量的业务。

2.3各大医院在提供社区卫生服务方面参与不够 由于我国社区卫生服务处于起步阶段，各医疗机构对此认识不够，同时对政策也把握不准，刚开始大多认为社区卫生服务是小医院、街道卫生所的事，大医院应该把这部分业务让给他们。事实上，大医院开展社区卫生服务具有不可比拟的优势。一方面，大医院的住院医生制度能够培养大量合格的全科医生，这些全们医生正是卫生服务所需要的；另一方面，大医院在管理成本上具有规模经济优势，能大幅度减小开办社区卫生服务的成本。

2.4社区卫生服务体系统一的建设与城市建设规划脱节 卫生部与国家多个部委联合下发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中明确规定“建设行政部门在新建或改建城市居民住区时，要把社区卫生服务设施纳入建设规划”，《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》更具体地规定“在城市新建或改扩建居民小区时，须按规划要求在公共服务设施中预留社区卫生服务用房，鼓励优惠提供给非营利性社区卫生服务机构使用”。然而许多城市的新建小区时并未考虑社区卫生服务的建设，卫生资源的分布不合理现象没有得到根本的改观。

2.5缺乏足够数量的合格全科医生 社区卫生服务主要提供基础医疗卫生服务，此类医疗卫生问题主要由全科医生解决。然而，我国现行的高等教育模式并不利于全科医生的培养。各大医院的住院医生制度能够培养合格的全科医生，然而，社区卫生服务体系与大医院的合作不够，不能充分利用大医院的优势来培养社区卫生服务医生。

2.6 服务内容、服务方式没有实质性的变革 最重要的是，随着各社区卫生服务中心的建立，其服务、服务方式并没有实质性的变革。社区卫生服务中心的重点是对负责的社区人群提供医疗、预防、保健、计划生育技术指导、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其职责是：负责急性传染病和慢性非传染病的预防；建立居民健康档案，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭卫生服务；负责周围生育保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后的家庭恢复期的服务；向上级主管部门送卫生信息等。这些服务项目中，大部份需要社区卫生中心主动向居民提供，家庭病床和病后康复更需要服务上门，这需要服务中心与居民建立密切的联系，定期沟通。然而，当前大多社区服务中心还是以门诊方式提供服务，不能满足社区卫生服务需求。

3 当前任务

城市社区卫生服务体系的建设成功与否，关系到我国城市卫生体系改革总体目标的实现。基于当前建设中存在的问题及成因的分析，为了加快城市社区卫生服务体系的建设，当前应该作好以下工作。

3.1界定基本社区卫生服务 完善社区卫生服务补偿机制只有对基本社区卫生服务项目有了明确的界定，才能确定正确的筹资方案与补偿机制。因为社区卫生服务中的许多项目是社会公共产品，政府应该建立对社区卫生服务的购买机制，在社区卫生服务中引入市场机制，政府代表国家为居民采购卫生服务。

3.2 改革当前的社会医疗保险制度和运行方式，使其有利于社区卫生服务体系的发展

职工医疗保险应当支付社区医疗服务中的属于基本医疗服务的部份；对于社区服务项目，尽量纳入社会医保险支付目录列表；对社区卫生服务中心开通的医保支付网络给予一定的优惠维护和服务；规定同一城市的不同级和不同医保中心的医保支付网络并网运行，不允许不同医保中心有不同的网络线路接入，以减小医院和社区卫生服务中心的负担。

3.3利用现有卫生资源，加强社区卫生服务队伍的建设 鼓励大医院参加社区卫生服务的建设，充分发挥大医院的全科医生、全科护士培训和规模优势，同时可以使社区卫生服务中心与大医院建立良好的转诊网络体系。

3.4 各社区卫生服务中心要努力开展更多的社区卫生服务项目，并转变服务方式 城市社区卫生服务应该注重于提供方便、适宜、经济、有效的医疗卫生服务如上门服务，建立家庭病床，多采用针炙和推拿等祖国医学治疗疾病；积极开展健康教育、计划免疫、计划生育技术指导、康复和妇幼保健工作。除基本医疗卫生服务以外，还应提供非基本和特需医疗卫生服务需求，如临终关怀、牙齿矫正、保健推拿按摩、家庭保健医生等服务，尽量满足不同居民不同层次的卫生服务需求。

　　(刘小明)