1 　引　言

　　在复杂工业系统中，随着设备(硬件和软件) 可靠性不断提高，由人的因素而诱发的事故已成为其最主要的事故源之一[1 ] 。人因可靠性分析(HRA ，Human Reliability Analysis) 是预防和减少复杂工业系统中人因失误的有效方法。HRA 方法中人的失误率预测技术( THERP ，  Technique for Human ErrorRate Prediction) 以及事故序列评估程序[2 ] (ASEP ，Accident Se2quence Evaluation Program) 方法对于班组人误的分析考虑了主控室值长监督作为一个恢复因子(RF ，Recovery Factor) ，这种考虑并未详细追溯班组成员内部因为联络，分工和“群体思维”倾向可能造成的失误，对HRA 中的班组人误分析缺乏笔者试图分析班组失误的产生过程以及其行为形成因子(PSF ，Performance ShapingFactor) ，以使大规模复杂工业系统中的HRA 能够更加发展完善，为班组人误分析量化提供定性基础。

　　2 　复杂工业系统与班组人因失误产生

　　2．1 　复杂工业系统

　　复杂工业系统具有以下基本特征[3 ] :

　　(1) 人机界面复杂性，即人机接口多样，人员多元化。

　　(2) 信息复杂性，即信息显示方式多样性，信息量大，信息变化快。

　　(3) 动态特征复杂性，即系统的层次性、关联性复杂。

　　(4) 环境不确定性复杂性，包括物理、组织、社会、心理等环境;

　　(5) 操作复杂性，系统主要运行特征为监视、确认、控制，应急状态下的操作负荷数倍于正常的操作负荷。核电厂、石油化学工厂、飞机、铁路等均为典型的复杂工业系统。人在工业系统中的生产活动往往是由班组成员集体完成的，班组运作可以提供相互的支持与帮助，合理分工可以提高效率与质量，这在复杂工业系统中尤其显著。班组运作可以探查与恢复人的失误，亦可以产生失误，主要的原因是所谓的“群体思维”。其背面的原因往往是班组成员把为了维系良好的人际关系置于找寻最佳决策方案之上，因而可能导致错误结果。因此在以班组为出发点考虑人的失误时，不但要考虑他们如何产生失误，而且要考虑为什么没有纠正失误和人际关系是如何引起失误发生的。

　　2．2 　班组人因失误产生

　　班组人因失误(team error) 是Reason 定义的“人的失误”的形式之一[4 ] 。Reason 将人的失误分为3 种类型:错误(mis2take) 、过失(lapse) 和疏忽(slip) 。错误一般产生于计划和决策过程之中，疏忽基本上发生在操作动作的执行过程中。前二者失误与“群体思维”的联系 较为密切，后者与单一成员的活动联系更多。班组失误产生过程(error2making process) 如图1 所示，其中个人失误与共享失误含义如下: