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芮城古魏亚宝药业集团股份有限公司“8.16“亡人事件调查报告

		点击数：	更新时间： 2025年01月13日
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第1 页
2024 年8 月16 日23 时许，芮城县永乐南路139 号亚宝药
业集团股份有限公司内部芮城工业园环保站停运期间絮凝沉淀
池附近发生一起亡人事件，事件导致1 人死亡，直接经济损失约
120 万元。
事件发生后芮城县县委、县政府高度重视，依据《中华人民
共和国安全生产法》（国家主席令第88 号）《生产安全事故应
急条例》（国务院令第708 号）《生产安全事故报告和调查处理
条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规，于2024 年8 月
21 日成立了“8·16”亡人事件调查组（下称“调查组”），开展调查
工作。调查组设技术调查与应急评估组、管理组和综合组。调查
组组长由县委常委、副县长担任，调查组副组长由县应急局局长
担任，成员包括县应急局、县公安局、县卫健局、县总工会、县
人社局、县工科局、古魏镇人民政府等部门相关人员组成。
调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”
的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、
人员问询、专家论证等，查明了事件经过、发生原因、人员伤亡
情况和有关单位情况，认定了事件性质，深入剖析了事件暴露出
的问题，提出主要教训和整改措施建议。
调查组认定，亚宝药业集团股份有限公司“8·16”一般亡人事件
是一起因突发疾病导致人员伤亡的非生产安全事故。
一、事件基本情况
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（一）事件发生单位概况
本次事件发生单位为亚宝药业集团股份有限公司，统一社会
信用代码：91140000701108049W，类型为其他股份有限公司(上
市)，法定代表人为任武贤，住所位于山西省运城市芮城县富民
路，注册资本柒亿柒仟万零贰拾叁圆整，营业期限长期，经营范
围为许可项目：药品生产；药品委托生产；药品批发；药品进出
口；药品零售；保健食品生产；医护人员防护用品生产（Ⅱ类医
疗器械）；药用辅料生产；药用辅料销售；用于传染病防治的消
毒产品生产；消毒器械生产；消毒器械销售；消毒剂生产（不含
危险化学品）；第三类医疗器械生产；第三类医疗器械经营；第
二类医疗器械生产；医疗服务；农药生产；生物农药生产；农药
批发；农药零售；卫生用品和一次性使用医疗用品生产；医用口
罩生产；化妆品生产；兽药生产；兽药经营；饲料生产；饲料添
加剂生产；特殊医学用途配方食品生产；食品生产；食品添加剂
生产；食品销售；饮料生产；酒制品生产；酒类经营；药品互联
网信息服务；医疗器械互联网信息服务；道路货物运输（不含危
险货物）；城市配送运输服务（不含危险货物）；房地产开发经
营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活
动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般
项目：医护人员防护用品生产（Ⅰ类医疗器械）；中药提取物生
产；保健食品（预包装）销售；第一类医疗器械销售；第一类医
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疗器械生产；中草药收购；中草药种植；医学研究和试验发展；
消毒剂销售（不含危险化学品）；第二类医疗器械销售；专用化
学产品制造（不含危险化学品）；生物农药技术研发；地产中草
药（不含中药饮片）购销；医用包装材料制造；塑料制品制造；
塑料制品销售；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；个人卫生
用品销售；医用口罩批发；医用口罩零售；医护人员防护用品批
发；医护人员防护用品零售；化妆品批发；化妆品零售；日用化
学产品制造；日用化学产品销售；特殊医学用途配方食品销售；
食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅销售预包
装食品）；食品添加剂销售；细胞技术研发和应用；人体干细胞
技术开发和应用；养老服务；医院管理；健康咨询服务（不含诊
疗服务）；养生保健服务（非医疗）；信息咨询服务（不含许可
类信息咨询服务）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、
技术转让、技术推广；互联网销售（除销售需要许可的商品）；
工业互联网数据服务；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销
售；仪器仪表制造；仪器仪表销售；国内贸易代理；货物进出口；
技术进出口；进出口代理；组织文化艺术交流活动；业务培训（不
含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）。（除依法须
经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
亚宝药业集团股份有限公司是一个集药品生产、经营、研发
于一体的企业集团，是全国中成药50 强企业之一和山西省百强
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企业之一，也是山西省医药必威体育官方网站
首家股票上市公司和首批认定的
高新技术企业。目前集团拥有七大生产基地，下设5 个分公司、
12 个子公司，有员工5000 余人，资产总额15 亿元，公司厂房
先进，设备精良，检测仪器齐全，研发实力雄厚。主要产品：中
药、西药、原料药、兽药、包装材料、医用卫生材料等六大类，
包括片剂、胶囊剂、颗粒剂、丸剂、散剂、帖剂、注射剂、冻干
粉针等300 多个品种，在心脑血管病用药和妇女儿童用药方面形
成了强势的品牌效应。其中，专利产品丁桂儿剂帖属国内独家生
产，为山西省标志性名牌产品，出口东南亚各国，驰名国内外；
珍菊降压片、曲克芦丁片、尼莫地平片、复方利血平片等产品的
销量均为全国第一。
亚宝药业集团股份有限公司年生产“丁桂儿”脐贴1 亿贴，
注射剂1 亿支，共设置五个生产车间、一个公用锅炉环保站、一
个高压配电室，五个低压配电室。从业人员340 人左右。
（二）事件发生单位安全管理情况
本次事件发生地点位于亚宝药业集团股份有限公司内部环
保站絮凝沉淀池西侧。
2024 年8 月9 日，亚宝药业集团股份有限公司向芮城县应
急管理局上报了停产报告，明确2024 年8 月10 日至18 日处于
停产期间，仅安排部分人员进行设备巡查。
2024 年8 月16 日环保站处于停产期间，其中环保站共设置
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值班人员4 人：刘国鹏、范晓辉、董亚革、郭彦伟，均为污泥污
水处理工。值班时间为早上8 时至下午18 时，18 时后不安排人
员值班，当天值班人员为刘国鹏，其他3 人处于休班期间。
环保站生产工艺流程：生产排水进格栅井、集水池、初沉池、
调解酸化池、配水井、厌氧反应器、接触氧化池、二沉池、絮凝
沉淀池、清水池、芮城县污水处理厂。絮凝沉淀池西侧回流泵主
要作用是将絮凝沉淀池底部沉淀物（含药剂）回流至二沉池重复
利用（增加污泥絮凝效果、减少污水悬浮物）。
亚宝药业集团股份有限公司制定了安全生产规章制度、全员
安全生产责任制、岗位安全操作规程，制定了《生产安全事故应
急预案》，开展了风险分级管控与隐患排查治理“双重预防机制”
建设工作。其中针对环保站制定了《污水处理巡查管理制度》、
《环保站岗位安全操作规程》。
公司于2024 年1 月16 日成立了安全生产委员会（亚宝芮工
安字〔2024〕2 号），安委会组成人员包括：主任牛慧敏；副主
任邵文龙、王旭东、杨浩、荆雯；成员焦晓荣、祁瑛、刘妮、王
锐、卫星兴、李辉、常远宏、张勇、王丹、薛志辉、原少伟、杨
珂、董星、肖静、张瑞兆、王博、燕卓。
主要负责人牛慧敏于2023 年08 月28 日取得运城市应急管
理局颁发的《主要负责人安全生产考核合格证书》（危险化学品
经营单位），有效期至2026 年08 月27 日。
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专职安全管理人员燕卓于2023 年08 月28 日取得运城市应
急管理局颁发的《安全生产管理人员安全生产考核合格证书》（危
险化学品经营单位），有效期至2026 年08 月27 日。
2024 年8 月7 日，专职安全管理人员燕卓对刘国鹏进行了
停产前“检维修作业、特殊作业、高温天气安全培训”，培训方
式为面授，考核方式为笔试，刘国鹏考核合格（82 分）。
二、事件发生经过及应急救援过程
2024 年8 月16 日8 时，刘国鹏来到亚宝药业集团股份有限
公司环保站，在手机微信工作台上进行了打卡。
22 时49 分，动力环保车间主任常远宏接到刘国鹏妻子电话，
声称刘国鹏下班后一直未回家。常远宏立即从家里赶往公司，在
公司大门口碰见值班人员肖晓（门卫），两人一起前往环保站寻
找刘国鹏。
23 时许，常远宏和肖晓一起在沉淀池上寻找刘国鹏时，肖
晓发现二沉池与絮凝池之间空地上爬了一个人，两人相继跑下去
查看，看见刘国鹏趴在地上，两人随即将刘国鹏平放，发现身体
无明显外伤，随即呼喊其名字，刘国鹏无应答。
23 时04 分，常远宏拨打120 急救电话。
依据芮城县人民医院提供的《出诊记录》“2024 年8 月16
日23:05，我院接到亚宝芮城工业园急救电话后出诊，电话称现
场有人倒卧在地无反应，23:12 分许到达现场，经检查发现患者
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无生命体征，确认患者已经死亡。随后将死者转运至芮城县人民
医院太平间。”
三、人员伤亡和直接经济损失情况
本次事件造成1 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失
统计标准》（GB6721-1986），经统计，事件直接经济损失约120
万元。
死者：刘国鹏，男，亚宝药业集团股份有限公司污水处理工。
四、事件现场情况
调查组于2024 年8 月18 日对事件现场进行了勘查。现场勘
查情况如下：
事件现场位于亚宝药业集团股份有限公司内部芮城工业园
环保站絮凝沉淀池与二沉池中间空地上。
图1 项目区域位置图
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图2 事件发生地点（项目位置）
图3 受伤人员发现地点
1.3m
3.1m
人员伤
亡地点
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图4 受伤人员发现地点周边设施图
图5 絮凝池顶部现场有害气体检测
絮凝池
人 员 伤 二沉池
亡地点
6.7m
浓缩池
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图6 人员伤亡地点（絮凝池外侧底部）现场有害气体检测
图7 二沉池顶部现场有害气体检测
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图8 人员伤亡地点附近（絮凝池外侧底部阀门管井）现场有害气体检测
图9 污泥回流泵区域现场有害气体检测
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五、事件原因分析
（一）中毒和窒息危险性排除
2024 年8 月18 日，调查组成员对伤亡人员伤亡地点作业环
境进行了实地检测，其中絮凝沉淀池上部H2S 气体浓度为0ppm
（标准值10ppm），O2 浓度量为20.9％（标准值为19.5%至23.5%
之间）；絮凝池外侧边缘H2S 气体浓度为0ppm（标准值10ppm），
O2 浓度为20.9％（标准值为19.5%至23.5%之间）；二沉池上部
H2S 气体浓度为0ppm（标准值10ppm），O2 浓度为20.9％（标
准值为19.5%至23.5%之间）；二沉池外侧边缘H2S 气体浓度为
0ppm（标准值10ppm），O2 浓度为20.9％（标准值为19.5%至
23.5%之间）；伤亡地点南侧污泥浓缩池附近H2S 气体浓度为
0ppm（标准值10ppm），O2 浓度为20.9％（标准值为19.5%至
23.5%之间）；伤亡人员伤亡地点作业环境符合相关标准要求，
排除H2S 气体中毒及缺氧窒息可能造成的人员伤亡。
（二）直接原因
依据芮城县人民医院提供的《居民死亡医学证明（推断）书”》
死亡原因为“心源性猝死”。通过上述分析，本次事件发生的直
接原因是：刘国鹏在巡查期间突发疾病导致伤亡。
六、事件性质认定
调查组通过现场勘查、现场试验、调取相关资料、询问相关
当事人综合分析认为本次事件属于作业人员突发疾病导致伤亡。
依据《生产安全事故统计调查制度》（应急〔2023〕143 号）“（十
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一）事故统计核销情形及工作程序3.生产经营单位从业人员在生
产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的
肌体创伤）导致伤亡的，此类情况需由县级以上公立医院或其他
权威机构出具相关伤亡原因诊断材料。”经调查认定：亚宝药业
集团股份有限公司“8·16”一般亡人事件是一起因突发疾病导
致人员伤亡的非生产安全事故。
七、事件整改和防范措施
为汲取此次事件教训，防止类似事件再次发生，根据这起事
件发生的原因、经过以及事件调查中发现的管理缺陷，提出如下
防范措施和建议：
（1）进一步规范员工体检项目。在员工做完常规体检项目
后，可根据每个人的年龄、性别、职业、身体情况增加一些加强
型的体检项目，切实掌握员工的身体状况。
（2）完善巡检双人值班制度。为了保证人员巡检时的人身
安全性，巡检时必须双人作业，并做好日常巡检和处理隐患的文
字记录，以便相关人员通过这些记录、数据能更好的分析相关设
备的运行状态、有效地制定和调整设备检修计划。

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