2015年9月7日下午3时23分许，丽水南明化工有限公司（以下简称南明化工）发生一起火灾事故，过火面积4116平方米，未造成人员伤亡，直接经济损失790余万元。

事故发生后，市政府立即启动政府应急预案，调集应急联动部门和专家组到场协同处置。丽水市委书记王永康、市长黄志平、市委副书记朱晨、常务副市长毛子荣、市委常委公安局局长卫中强、副市长陈重、陈景飞等领导第一时间赶到现场指挥救援，并作出重要指示，要求开发区及相关单位尽快控制现场消除火情，注意做好科学施救，防止发生次生事故，同时查明事故原因，及时公开向社会发布信息。在应急救援指挥部统一指挥下，现场各组分工明确，配合默契，科学、成功扑灭大火，未发生次生安全、环保事故。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《浙江省安全生产委员办公室关于对丽水市南明化工有限公司“9·7”危险化学品火灾事故实行挂牌督办的函》（浙安委办函〔2015〕14号），丽水市人民政府成立了由市安监局局长罗江军任组长，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市消防支队等部门人员组成事故调查组，并邀请市检察院参加，同时聘请省、市级化工、机电等方面的安全生产专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，并委托丽水处州资产评估有限公司进行直接经济损失鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并总结事故教训，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生单位基本情况

（一）单位简介

南明化工成立于1997年，坐落于丽水经济技术开发区通济街19号。西北临金亭路，西南靠通济街，东北邻丽水豪丰皮革有限公司，东南面是山体。企业注册资本500万元，2014年工业产值17000万元，公司在册员工150人，公司法人代表兼总经理周明何。企业占地面积37.22亩，现有建筑面积15221平方米，主要建筑物有综合楼、原料仓库、原料储罐区、锅炉房、己二醇车间、精细化工车间和成品仓库。是一家集研发、生产和销售为一体的精细化学品企业，主要产品有3-乙酰氧基苯乙酮、6-溴-2-萘酚、氰基酮洛芬、贝那普利中间体、1,6-己二醇、1,5-戊二醇等。

（二）安全生产许可概况

南明化工年产3000吨己二醇新建项目，2006年开始设备安装，2007年正式投产，安全生产许可证有效期为2014年01月28日至2017年01月27日。年产50吨3-溴-2，3，4，5-四氢-2-氧-1H-1-苯并氮杂卓、年产200吨a-（N-甲基-苄基氨基）-间羟基苯乙本酮盐酸盐、年产200吨氰基酮洛芬、年产600吨双三羟甲基丙烷丙烯酸酯建设项目试生产方案经开发区安监局备案，试生产期限自2014年11月10起至2015年5月9日止，经申请，批准试生产延期至2015年11月8日。

（三）事发车间（精细化工车间、成品仓库）简介

1、建构筑物情况

事发的精细化工车间，位于厂区的南面，占地面积949平方米，为地上三层框架结构甲类厂房，建筑面积3014平方米。过火的成品仓库为一层钢屋顶框架结构丙类仓库，建筑面积1102平方米。

2、工艺布局

事发车间采用间歇式反应工艺，主要设备有52只反应釜以及配套的离心机、中间储罐、真空泵、尾气塔、烘箱等。设备分别分布在二层、三层，各相关工序之间以管道阀门连接。主要生产3-乙酰氧基苯乙酮、6-溴-2-萘酚、氰基酮洛芬、贝那普利中间体等产品，使用的危险化学品主要有甲醇、异构二甲苯、甲苯和碳酸二甲酯。发生火灾时，车间中甲醇、碳酸二甲酯、二甲苯、盐酸、液碱的在线量分别为15吨、50吨、15吨、5吨、5吨。成品仓库有酮基布洛芬、氰基布洛芬等近40吨。

3、 工作时间及人员配置

事故车间工作时间为24小时两班倒连续生产，截至2015年9月7日，车间在册员工42人。事故发生时， 现场共有员工16人，其中生产工人13人，电焊工1人，辅助工1人，监火工1人。

（四）规章制度制定情况

南明化工2008年制定了企业动火作业管理制度，但没有及时修订。制定了电焊安全操作规程，其中明确规定：“严禁使用电焊冲割焊件，避免大块铁水掉落地面产生大量火星，以防造成安全事故及环境污染”。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2015年9月7日15时时04分，丽水南明化工有限公司精细化工车间一楼217反应釜要更换一根冷却水管，需要电焊而申请进行电焊作业。生产部长兼车间主任林武（动火部位负责人）事先对动火的反应釜进行了清水置换，停用了周边临近的其他反应釜后，安排叶金徐担任监火员，工程部安排周建新担任动火员（动火作业执行人，持有特种作业操作证），安排周明光担任辅助工，组织他们对地面进行了冲洗，清理了动火点周边部分易燃物质，并在动火作业点的下方铺设了防火毯（铺设长度不足6米），准备了泡沫灭火器等相应的动火作业准备工作。

随后，吴云勇（公司安环部长，动火作业审批人）就到事发车间拟动火作业点进行安全条件确认，并签批了该电焊作业的动火作业证。

15时10分，动火作业人员周建新在217反应釜西侧，利用爬梯爬到2米高的位置开始进行动火作业。15时20分，周建新通过电焊完成了T型管架的固定，但他发现T型管架靠近217反应釜的一侧太长，冷却水管放不进去，擅自违规把管架过长的一小段用电焊去冲割，造成大量大颗粒的高温电焊熔渣掉落事发车间一楼地面并四处飞溅。15时23分，一颗较大的高温电焊熔渣落地后向北侧滚出6米远，掉入事发车间一楼地面下的井字型地沟中，引燃地沟中积留的易燃物质，并迅速在井字型地沟中蔓延。在起火初期，现场监火工和操作人员立即用泡沫灭火器等进行灭火，但因火势蔓延迅速，发现无法扑灭后，立刻组织人员撤离现场，并打电话报警。随后事发车间一楼堆放的易燃化学品及其它易燃物全面起火，大火很快就烧到车间二楼和三楼。

（二）事故救援情况

15时33分，丽水市消防支队指挥中心接警后，调集开发区、白云、特勤、缙云、云和、青田、战保7个单位19辆消防车、84名消防官兵赶赴现场，支队全勤指挥部遂行出动。同时向丽水市政府报告灾情，市政府立即启动《丽水市重特大灾害事故应急处置预案》，调派公安、安监、卫生、环保、电力、水务等应急联动力量及技术专家赶到现场协同处置。还及时向上级请求增援，温州支队和金华支队共出动消防车50 辆、消防官兵221人，在19时许到达现场参与救援。

丽水市、开发区相关领导以及化工、环保专家第一时间赶到现场指挥救灾灭火，疏导厂区人员安全撤离，在事故现场周边设置警戒线，疏散周边企业员工和村庄群众，立即截断火情地以及周边区域的电、热供应。

根据企业提供的物料清单以及安评文件，化工、环保专家认定燃烧物为甲醇、异构二甲苯，无剧毒品。随后，消防部门集中调派车载炮，用可溶性泡沫对火场进行围攻，并集中3辆消防车队仓库侧面储罐进行冷却降温，较短时间内控制住火情扩散。

与此同时，安监、环保、医院等部门到场保障，建设部门紧急调用叉车对厂区着火车间外围的储料桶进行疏散转移，使用黄沙疏导消防水进入污水管道集中收集处理。

丽水市环境监测站在事发点周边设立5个监测点实时监测现场环境，实时监测大气空气质量。晚19时许，监测结果显示未发现含苯气体。

在市委、市政府、省消防总队领导的指导和正确指挥下，由于预案启动及时，施救方案科学，参与救援各方响应迅速、处置得当，经消防官兵和全体救援人员的奋力施救，于次日0时20分，现场火势完全扑灭。保住了该公司乙二醇车间、丙类仓库、行政楼、危化品储罐区等重要设施，并防止了火灾扩散到周边豪丰皮革等企业，最大程度的降低了事故的经济损失，确保了厂区周边企业和空气环境未受到严重影响，未发生次生安全、环保事故。事故得到成功处置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失790余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事发当天下午，南明化工在甲类的精细化工车间进行一级动火作业。由于相关人员未按规范要求将动火点周边的易燃物品进行清除、铺设的防火毯封盖范围未达到规范要求，亦未进行动火分析。而动火作业人员周建新通过电焊完成了T型管架的固定后，擅自违规用电焊去冲割该支架过长的部分，造成大量颗粒较大的高温电焊熔渣掉落事发车间一楼地面并四处飞溅，引燃一楼地面井字型污水渠中积留的易燃物质，并迅速蔓延引发大火。

（一）直接原因

电焊工周建新在217反应釜边焊接一个倒T型钢制循环水管架，擅自违规用电焊冲割该管架过长的部分，以致大量高温熔渣洒落车间一楼地面，其中一颗较大的熔渣落地后滚出6米之外，掉入车间的井字型污水管渠中，引燃水管渠中积留的易燃化学品；

（二）间接原因

1.动火作业安全措施不到位：动火作业前未按GB30871-2014第5.4.1款要求在动火作业点10m范围内进行检验检测和取样分析等危害因素辨识；未按GB30871-2014第5.2.1款要求清除动火点周围15m范围内的易燃物品，对动火作业点下方一楼地面的污水渠用防火毯封盖也达不到GB30871-2014第5.2.2款要求。动火作业审批人员、动火作业人员及监火工：吴云勇、林武、周建新、叶金徐等人未严格按要求检查确认动火作业条件。

2.事发车间一楼地面设置的井字型污水管渠，不符合GB50016-2006第3.6.6款要求，动火作业前又未清洗置换合格；事发时，事发车间一楼存放20多吨的回收甲醇等易燃化学品。

3.南明化工有限公司安全主体责任落实不到位: 主要负责人安全意识薄弱，安全投入不足，对现场安全工作缺乏检查，对安全隐患整改没有及时到位。

（三）事故性质

经调查认定，丽水南明化工有限公司“9·7”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）南明化工。企业安全主体责任落实不到位，没有配备注册安全工程师，车间内易燃物质堆放混乱，没有根据GB30871-2014动火作业标准及时修订动火作业管理制度，没有严格落实动火作业等安全生产规章制度，应急机制不健全，未对动火作业区进行危险因素进辨识，安全风险意识薄弱。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

（二）周明何，南明公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，对安全生产检测检验设施投入不足，长期不参与企业安全生产管理，没有配备注册安全工程师，未参与组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未检查本单位存在的安全隐患，未及时督促本单位的安全隐患整改等安全生产工作。对事故发生负有领导责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

（三）卢顺海，公司分管行政兼安全副总经理。未认真履行领导干部现场带班作业，对现场生产安全工作缺乏检查，对事故发生负有领导责任。建议南明化工依据规定给予处罚。

（四）周建新，动火（电焊）作业人员。在动火作业前未认真确认动火作业安全条件，违反操作规程在易燃易爆场所进行冲割支架动火作业，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究法律责任。

（五）林武，生产部部长、精细车间主任。动火作业前，没有根据相应动火等级的规范要求对动火作业范围内的易燃易爆物品进行彻底清理，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究法律责任。

（六）吴云勇，公司安环部部长。未确定动火作业等级，未按规定确认动火作业安全条件是否符合要求，审批同意动火，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究法律责任。

（七）叶金徐，监火工（为公司清洁工）。未对动火现场实施有效监护与检查，对事故发生负有直接责任。建议南明化工依据规定给予处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）切实加大政府监管力度。丽水经济技术开发区管委会特别是开发区安监局和相关职能部门要举一反三，深刻吸取事故教训。要更加重视安全生产工作，认真落实党政同责，一岗双职和习近平总书记提出的“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”的要求，严格按照法律法规规定和上级工作部署，开展化工必威体育官方网站 安全专项整治。要加快推进落实危险物品的生产、储存单位的注册安全工程师配备工作，对执法检查工作要完成闭环管理。市安委办要对丽水经济技术开发区管委会存在安全生产工作落实不到位的问题进行约谈，丽水经济技术开发区管委会要对开发区安监局执法检查人员在化工必威体育官方网站 安全监管工作存在的问题进行诫勉谈话。要认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。对查出的隐患没有整改到位不放过，安全状况没有提升不松懈，全面落实“四个一律”要求。

（二）切实落实企业安全生产主体责任。生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照“五落实，五到位”的规定，建立健全安全生产责任体系。加大安全投入，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产的法律法规；建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其是化学品生产单位特殊作业审批制度；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗。要严格按照国家有关法规、标准和规章要求落实现场安全管理措施。对甲类场所设置地沟等存在隐患要进行全面整治。

（三）切实落实危险作业安全管理责任。企业要建立并完善危险作业许可制度，并且要及时修订更新。规范作业安全条件和审批程序，实施特殊危险作业前，必须办理审批手续，必须进行危害因素辨识和风险分析、确认安全条件，确保作业人员了解作业风险和掌握风险控制措施、作业环境符合安全要求、预防和控制风险措施得到落实。危险作业审批人员要在现场检查确认后签发作业许可证。作业过程中，管理人员要加强现场监督检查，现场监护人员要熟悉作业范围内的工艺、设备和物料状态，具备应急救援和处置能力。建立对违章行为的处罚制度，并严格执行。

（四）切实认真开展企业安全检查。企业要配齐配强安全管理人员，企业主要负责人要重视安全生产工作，要根据化工企业隐患排查导则要求，认真开展隐患排查和整治，企业负责人要保证安全费用的投入，并经常参加安全隐患检查和督促隐患整改。全面落实安全生产法规定的企业负责人和安全管理人员的法定职责。