2017年9月20日18时48分，位于亳州路与沿河路交口东北角的合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目，发生一起燃爆事故，造成1人死亡，1人轻伤。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）规定，经庐阳区政府授权，成立了由庐阳区安全生产监督管理局为组长单位，区总工会、区监察局、庐阳公安分局、消防庐阳大队、区商旅局、亳州路街道办事处为成员单位的庐阳区合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目“2017.9.20”燃爆事故调查组，全面负责事故调查工作，同时邀请庐阳区检察院派员参加，并聘请危化方面专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号）等法律法规、规章，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1、项目建设单位。合肥市亳州路桥加油站（以下简称亳州路桥加油站），系合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目法定建设方。合肥市陆上运贸总公司（合肥市交通局管理国有企业）是加油站控股股东。加油站法定代表人夏轩负责改造工程管理工作。

2、项目总承包单位。安徽省盛飞建设工程有限公司（以下简称盛飞公司）是加油站罐区改造项目总承包单位。持有安全生产许可证、建筑业企业资质证书、特种设备安装改造维修许可证（压力管道）。

2017年9月8日，盛飞公司按照合肥市陆上运贸总公司招标程序与亳州路桥加油站签订《合肥市亳州路桥加油站罐区改造工程承包合同》。盛飞公司指定郑传荣为项目部负责人，负责处理现场施工一切事宜。

3、项目监理单位。安徽省化工设计院（以下简称化工设计院）是加油站罐区改造项目委托监理方。持有安徽省住房和城乡建设厅颁发的工程监理专业资质房屋建筑工程乙级。2017年8月10日与亳州路桥加油站签订了《建设工程委托监理合同》。

4、油罐清洗方。刘锋负责加油站罐区改造项目中油罐内底油、污物现场清理，是亳州路桥加油站罐区改造项目劳务分包方。9月20日9时，刘锋向盛飞公司项目负责人郑传荣提交了盖有合同专用章的空白《油罐清洗合同》等材料。

（二）项目基本情况

亳州路桥加油站为落实《合肥市加油站地下油罐防渗治理工作方案》（合商建〔2017〕160号）文件要求，经上级主管单位合肥市陆上运贸总公司批准，投资110万元，实施拆除、更换原站内5个油罐及管线；新做油罐防渗池等改造工程。

亳州路桥加油站按照主管单位建设工程招标程序，分别与安徽盛飞建设工程有限公司签订《合肥市亳州路桥加油站罐区改造工程承包合同》（总承包合同），与安徽省化工设计院签订《建设工程委托监理合同》。施工工期45天，自2017年9月20日至2017年11月4日。合同范围包括：1、拆除原5个油罐、管线及加油站作业区；2个废弃油罐，在有处理资质的废旧物资公司处置；拆除原管道、门头灯箱，北侧门柱及部分围墙；2、新做油罐罐池及工艺管线、站岛；3、阳光板罩棚、截水沟、油污隔离沟、隔油井、加油区、油罐区场地及改造的场内道路。

（三）相关单位安全管理情况

1、亳州路桥加油站安全管理情况

加油站在项目实施前未与项目相关方约定安全管理职责和安全措施，违反《加油站作业安全规范》相关规定，负责人在油罐清洗作业期间离开现场。未对油罐清洗作业所用的设备、工具是否符合安全要求、作业行为是否符合安全操作规程进行严格检查。

2、盛飞公司安全管理情况

项目总包方盛飞公司的经营范围中无油罐清洗业务内容，根据盛飞公司与亳州路桥加油站签订的工程承包合同约定，废弃油罐由有处置资质的废旧物资公司处置并有合规的处置手续，而盛飞公司项目现场负责人郑荣传与刘锋洽谈确定了加油站油罐洗罐作业业务，盛飞公司未对刘峰职业身份进行核实，也未对刘锋提供的《油罐清洗合同》的合法性进行审查，在合同双方法定代表人未到场也无委托授权的情况下签订了合同，该合同属无效合同。盛飞公司未对油罐清洗作业的安全条件进行检查，未对危险作业场所使用的设备、工具及人员着装是否符合安全要求进行严格检查，未监督作业人员严格遵守操作规程，在刘锋等三人进入作业现场前未进行有效的安全生产教育培训。

3、监理单位安全管理情况

监理单位监理工程师马骏在《施工进度计划》未经总监理审核批准并对分包单位资质审查的情况下，默认施工单位违规施工，现场未提出监理意见并及时向总监汇报情况。

4、油罐清洗作业方安全管理情况

刘锋受盛飞公司委托带领靳刘飞、罗涛进行加油站油罐清洗作业，违反《加油站作业安全规范》规定，所用电气机具

未达到防爆要求，未能保证所用手持工具均为无火花安全工具的要求，未按要求测试油罐内、外油气浓度。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过及人员伤亡情况

2017年9月20日9时，刘锋受盛飞公司亳州路桥加油站改造项目部邀请，同靳刘飞、罗涛一起着印有“远大公司”字样的工作服，驾驶车牌号皖AU0844蓝色JAC卡车，携带防静电鼓风机、呼吸机等设备、工具到现场实施油罐清洗作业。

18时48分，刘锋、靳刘飞、罗涛相互配合打开东罐区2#汽油罐人孔盖，并在井口附近准备入罐装具、设备。

18时48分19秒，2#罐口突然喷出火焰，产生轰燃，火焰在罐区内猛烈燃烧。事发时罗涛从罐区出口跑至加油站外，刘锋、靳刘飞跳过罐区北围墙往北跑至加油站后院的围墙上。事故导致靳刘飞全身多处烧伤引起呼吸衰竭，经医院救治无效于9月21日上午死亡。事故导致罗涛下肢、面颌轻度烧伤，经医院治疗后已于10月1日出院。

（二）应急处置情况

2017年9月20日18时49分，盛飞公司现场负责人郑荣传立即疏散罩棚区域4名施工人员，安排员工拨打119、120电话报警。

18时50分，郑荣传到罐区查看情况，并迅速跑回罩棚工具堆放处取出灭火毯。

18时52分，郑荣传和罗涛返回罐区用灭火毯覆盖罐区内3处井口，进行灭火；消防四里河中队接到支队指挥中心命令。

18时55分，罐区内明火扑灭。随后郑荣传和罗涛一起用梯子将刘锋、靳刘飞从加油站后院围墙上救下。

18时57分，消防四里河中队2台战斗车辆14人到达加油站，发现北侧废弃罐旁一人烧伤，立即使用水枪扑灭残余火星、稀释空气中的油气浓度，随后增援赶来的泡沫车向罐内喷注泡沫。

18时59分，120急救人员将靳刘飞、罗涛送往安徽医科大学第一附属医院救治。

19时10分，区安全监管局人员到达现场，初步了解事故情况并按程序上报，向事故发生单位下达停工措施决定并安排人员看护现场，第一时间向媒体发布事故信息。

9月25日刘锋与靳刘飞亲属签订了赔偿协议，全额支付了赔偿款。盛飞公司在事故发生后未能主动介入善后赔偿及伤者医疗救治事宜。

9月29日，区安全监管局联合消防庐阳大队，按论证方案，采取向油罐内注水措施，消除了可能导致二次事故的隐患。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡、受伤人员情况

靳刘飞，男，*岁，汉族，身份证号341***************，安徽省亳州市涡阳县***人，在事故中死亡。

罗涛，男，*岁，汉族，身份证号340***************，安徽省长丰县双墩镇***人，在事故中受伤。

（二）事故造成直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约70万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经调查认定，洗罐作业人员错误操作，在易燃易爆区域使用未达到防爆要求的电气、工具，作业过程中产生火花遇2#罐口挥发积聚的汽油油气，导致轰燃燃烧是事故的直接原因。

（二）间接原因

经调查，盛飞公司没有严格执行施工监理审核、许可等程序；疏于审查，将油罐清洗业务分包给不具备安全生产相应资质的单位（个人）、未落实洗罐作业人员岗位安全操作规程的教育培训；亳州路桥加油站、盛飞公司未安排专门人员进行危险作业现场安全管理、未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实；项目监理单位对现场工作缺乏安全检查，没有及时发现、制止违规行为等均是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，庐阳区合肥市亳州路桥加油站罐区改造项目“2017.9.20”燃爆事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于处罚人员

1、靳刘飞，从事油罐清洗危险作业，未严格遵守操作规程，未落实安全措施，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、罗涛，从事油罐清洗危险作业，未严格遵守操作规程，未落实安全措施，对事故负有责任，鉴于其受雇于刘锋，仅为刘锋提供劳务，洗罐作业行为均由刘锋直接安排，同时其在事故中受伤，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1、韩盛，安徽省盛飞建设工程有限公司实际负责人，加油站罐区改造工程项目经理，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由合肥市庐阳区安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2、刘锋，作为个人经营的投资人，未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故发生后能主动承担赔偿责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项规定，建议由合肥市庐阳区安全生产监督管理局对其处以罚款人民币二万元的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1、盛飞公司，未严格落实安全生产主体责任，未尽到资格审查义务，将油罐清洗业务分包给不具备安全生产资质的个人，对工程中涉及的危险作业，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未能主动承担相应的事故善后赔偿责任，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由合肥市庐阳区安全生产监督管理局对其处以罚款人民币三十四万元的行政处罚。

2、亳州路桥加油站，未对承包单位的安全生产统一、协调管理，违反加油站作业安全规范，处置废弃危险物品未采取可靠的安全措施，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》

第九十八条第（一）项规定，建议由合肥市庐阳区安全生产监督管理局对其处以罚款人民币五万元的行政处罚。

（三）其他建议

1、该项目监理工程师马骏在明知施工单位未获监理方工程开工令等许可文件的情况下，对施工单位违规组织施工的行为未提出监理意见或及时向总监汇报，建议安徽省化工设计院依据本单位相关处理规定对马骏作出处理意见，并将结果抄报庐阳区安委会办公室。

2、该项目施工方现场负责人郑传荣对油罐清洗作业进场前的安全条件疏于审核，未能严格履行现场安全管理职责，对事故发生负有管理责任，建议盛飞公司依据本单位相关处理规定对郑传荣作出处理意见，并将结果抄报庐阳区安委会办公室。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。亳州路桥加油站、盛飞公司和化工设计院，要组织全体员工认真学习《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度及操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强安全检查和现场管理，杜绝人员违章作业。

（二）区商旅局要深刻汲取事故教训，进一步强化“管行

业必须管安全”和“谁主管谁负责”的责任意识，从必威体育官方网站 规划、产业政策、行政许可等方面加强必威体育官方网站 安全生产工作，指导督促辖区加油站加强安全管理，预防事故发生。

（三）区安委办要将此次事故调查处理情况通报至各乡镇、街道（经济开发区）和区直相关部门，各单位要针对事故暴露出的问题，认真查找本单位、本必威体育官方网站 在安全风险管控、隐患排查等方面存在的薄弱环节，特别是涉及危险化学品、危险作业的要严格落实风险管控工作机制，严防事故发生。

七、附件

1、《关于成立“2017.9.20”火灾事故调查组的通知》

2、事故现场示意图

3、事故调查组成员意见