2020年8月5日22时左右，在位于余姚市三七市镇云山中路18号的宁波创致超纯新材料有限公司发生一起闪爆事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元人民币。

接到报告后，市应急管理局、经济开发区管委会领导先后赶赴现场，要求宁波创致超纯新材料有限公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，8月7日，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、经济开发区管委会组成事故调查组，同时聘请了崔卫东、王立军两位宁波市应急管理专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：

基本情况

（一）事故单位基本情况

宁波创致超纯新材料有限公司，成立于2019年6月17日，社会统一信用代码：91330281MA2GRB2806，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省余姚市三七市镇云山中路18号，法定代表人：徐广宏，注册资本：贰仟万元整，营业期限：2019年6月17日至长期，经营范围：纳米新材料、高分子材料的研发、销售；金属材料的销售；金属制品、塑料制品、陶瓷制品、五金件的制造、加工、批发、零售；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

高纯度锰生产工艺基本情况

宁波创致超纯新材料有限公司高纯度锰的提取采用的是氯化锰-氯化铵水溶液电解工艺（如下图所示），生产工艺流程分为

电解示意图

氯化锰-氯化铵水溶液——电解液配液——电解液精密过滤——电解液深度净化——电解锰电解——电解锰清洗包装。在电解过程中，阴极板处会沉积出高纯度锰，同时也会产生氢气。

宁波创致超纯新材料有限公司高纯度锰提取生产装置系该公司参考国内外相关文献后自行设计、制造、安装，未经安全论证或风险评估，目前处于小试生产阶段。事故现场装置有配液槽、电解槽、新液槽、层析柱、电磁计量泵、排风装置等生产设备，未见蒸馏瓶、烧杯、坩埚、搅拌棒等实验室操作器材，电解槽上方安装了集气罩用于排出氢气，又安装了新风装置保证空气循环，但未安装可燃气体浓度报警装置，且部分电气设备未防爆。

事故发生经过及应急救援情况

(一）事故发生经过

2020年8月5日21时57分左右，宁波创致超纯新材料有限公司员工叶保国和任天照对电解槽进行清理作业。当日22时左右，任天照先取出了阴极板，然后叶保国断开了电解槽的电源，任天照再关闭了电解槽的进液泵，取出了第一块阳极板，当任天照在取第二块阳极板时产生了明显的放电火花，引发爆炸，整个房间瞬间断电，钢化玻璃炸裂，空气里弥漫着酸性气体，叶保国被炸裂的钢化玻璃擦伤了脸和脖子。

（二）应急救援情况

事故发生后，叶保国在黑暗中摸索着逃离了事故现场，来到二楼办公区拨打了“120”急救电话，并打电话给总经理郭廷宏以及周言等其他员工，杨英心、赵飞和李新博三名员工到达现场后带着防毒面具冲进去将任天照抬了出来。过了20分钟左右，120救护人员赶到现场，把任天照和叶保国送往了余姚市人民医院，叶保国在医院接受了治疗，任天照经抢救无效死亡。

事故死亡人员及善后处理情况

（一）事故死亡人员情况

任天照，男，1999年4月21日出生，身份证号码：23040619990421****，汉族，住址黑龙江省鹤岗市东山区东方红乡立新村。

（二）事故善后处理情况

2020年8月8日，在余姚经济开发区管委会调解委员会的主持下，宁波创致超纯新材料有限公司与任天照亲属达成了赔偿协议，善后事宜处置平稳。

事故原因分析

（一）事故直接原因

1.任天照安全意识淡薄，在取出第二块阳极板时产生明显的放电火花，引起氢气发生闪爆，造成其本人死亡。

2.宁波创致超纯新材料有限公司采用氯化锰-氯化铵水溶液电解工艺来提取高纯度锰，在电解过程中会产生易燃易爆气体氢气，但未安装可燃气体浓度报警装置，且部分电气设备未防爆，未采取有效的技术措施，未及时发现并消除事故隐患。

（二）事故间接原因

1.宁波创致超纯新材料有限公司，未有效落实安全生产责任制，自行设计、制造、安装的高纯度锰提取生产装置未经安全论证或风险评估，对从业人员的安全生产教育培训不到位，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.宁波创致超纯新材料有限公司主要负责人郭廷宏未有效履行法定的安全生产管理职责，未有效制定并实施安全生产教育培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）任天照安全意识淡薄，在取出第二块阳极板时发生明显的放电火花，引起氢气发生闪爆，造成其本人死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

（二）宁波创致超纯新材料有限公司，采用氯化锰-氯化铵水溶液电解工艺来提取高纯度锰，在电解过程中会产生易燃易爆气体氢气，但未安装可燃气体浓度报警装置，且部分电气设备未防爆，自行设计、制造、安装的高纯度锰提取生产装置未经安全论证或风险评估，未采取有效的技术措施，未及时发现并消除事故隐患，对从业人员的安全生产教育培训不到位，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议市应急管理局依法给予宁波创致超纯新材料有限公司行政处罚。

（三）宁波创致超纯新材料有限公司主要负责人郭廷宏未有效履行法定的安全生产管理职责，未有效实施安全生产教育培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议市应急管理局依法给予郭廷宏行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：

宁波创致超纯新材料有限公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。

（二）余姚经济开发区管委会要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。