2023年6月6日17时许，位于宁海县桃源街道竹泉路33号的宁波尚隆纺织科技有限公司后整理车间发生一起一般其他爆炸事故，造成2人死亡。

事故发生后，省、市主要领导高度重视。浙江省委书记易炼红、副省长卢山、宁波市市长汤飞帆第一时间作出批示，做好善后工作，彻底查清原因，举一反三，严防类似事故再发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县市场监管局、市生态环境局宁海分局、县总工会、县消防救援大队、桃源街道办事处派员组成的事故调查组，邀请县纪委县监委机关、县检察院派员参加，同时聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组认真贯彻省委省政府、市委市政府领导同志重要批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料、专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，查明了属地街道在监管方面存在的问题，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，宁海县桃源街道宁波尚隆纺织科技有限公司“6·6”一般其他爆炸死亡事故是一起因违规操作、导热油在定型机加热室内较长时间泄漏发生爆燃导致人员死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位以及相关单位基本情况。

1.宁波尚隆纺织科技有限公司（以下简称尚隆纺织公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：浙江省宁波市宁海县桃源街道竹泉路33号（自主申报）；法定代表人：竺**；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2021年04月06日；营业期限：2021年04月06日至长期；经营范围：一般项目：工程和技术研究和试验发展；家用纺织制成品制造；针纺织品销售；面料纺织加工。法定代表人竺**为该公司的实际控制人和主要负责人。王**原为该公司副总经理，竺**于2023年1月口头任命王**为该公司总经理。因临近春节、疫情影响等，王**于2023年2月开始正式负责公司日常管理、生产经营、安全生产等工作。

2.宁波盛绵针织制衣有限公司（以下简称盛绵针织公司），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；住所：浙江省宁海县科技工业园区竹泉路；法定代表人：叶**；注册资本：陆佰万美元；成立日期：2001年12月14日；营业期限：2001年12月14日至2053年12月13日止；经营范围：针织品、坯布、高档织物面料、服装制造、加工。2020年12月开始退出实体经营，转为厂房出租。

（二）事故发生单位以及相关单位安全管理情况。

1.尚隆纺织公司。事故场所位于尚隆纺织公司后整理车间，后整理车间共布置6台定型机，事故发生点位于3号定型机第4加热室。未配置专职的安全生产管理人员；未建立安全生产管理制度；未建立安全生产教育培训台账；未编制完善的导热油泄漏、火灾等现场处置方案，且未开展演练；针对导热油泄漏检修，未按检修审批程序提出检修申请。

2.盛绵针织公司。土地及厂房所有权人为盛绵针织公司，该公司与承租单位尚隆纺织公司于2021年4月30日签订过厂房租赁协议。但未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查。

（三）事故发生经过。

2023年6月6日16时40分许，尚隆纺织公司后整理车间主管王**、副主管胡**和机长邓**在查看3号定型机设备运行情况。此时机尾操作人员任祖业反馈定型机上的布料有油，胡**和邓**马上到机头把布料剪断。等剩余布料从机尾全部导出后，王**叫邓**按下红色紧停按钮，定型机织物轨道、循环风机及排风机立即停止运行。随后王**和胡**到定型机第4加热室处查看情况。胡**打开第4加热室侧门后发现有很多浓烟，立即关闭了第4加热室侧门，并且发现底部出现渗油。王**看到情况后关闭了第4加热室循环风机，随即联系了动力部机修工王**。王**到达漏油点位置后爬到定型机第4加热室上方关闭导热油阀门进行检修。17时许，3号定型机突然发生爆燃，定型机中部及其上方排风机、烟气管道被爆裂，钢棚屋顶受气浪冲击脱落。

（四）事故现场勘验情况。

1.该事故场所位于尚隆纺织公司后整理车间，后整理车间共布置6台定型机，分别布置于两幢单层建筑内，东南侧建筑布置4、5、6号定型机，西北侧布置1、2号定型机，两幢建筑之间布置3号定型机。该定型机总长度约42.3米，宽度约5.2米，共有8个加热室，采用导热油加热工艺。每个加热室长度约3米，宽度约5.2米，高度约1.8米；加热室内设有导热油加热装置，该加热装置两端分别设置进出油包，油包形状呈D型，由S型导热油加热管道连接，两个油包分别与进油管和回油管连接，连接管道为DN50的20#钢管。进出油管道与油包之间采用开孔焊接连接，进出油包由不锈钢板封边焊接而成。加热室内安装有两台热循环风机，通过风量分配机构将热量传递至织物的上下风道。加热室上方进出油管道均采用法兰连接，管道法兰之间设置进油阀及回油阀，进油阀和回油阀之间设置自动调节三通阀控制加热室加热温度。定型机上方设置3台7.5kW排风机，收集加热室内粉尘及有机废气，送至环保除尘装置。事故发生点位于3号定型机第4加热室。

2.经现场调取锅炉运行记录，确定定型机导热油工作温度位于225-230℃之间，导热油锅炉压力位于0.49-0.59MPa之间。

3.导热油由山东联远热能科技有限公司出品，杭州凯宏热能科技有限公司经授权负责销售。依据杭州凯宏热能科技有限公司提供的该产品型式试验报告，该导热油的闭口闪点为179℃。

4.通过现场勘查，第4加热室和第5加热室之间上方横梁变形最为严重。

5.经过现场勘查，发现第4加热室散热器下方有漏油痕迹；遂打开第4加热室侧面封板，并打开回油阀阀门，检查导热油漏油状况；发现导热油呈大量喷射状态。因此确定漏油点为进油包封板焊缝处。

（五）人员伤亡和直接经济损失。

事故造成2人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，直接经济损失387.76万元。

1.死者王**，男，汉族，49岁，身份证住址：浙江省宁波市北仑区新碶街道，身份证号码：3**************0，系尚隆纺织公司后整理车间主管。

2.死者王**，男，汉族，54岁，身份证住址：湖北省南漳县武安镇，身份证号码：4**************9，系尚隆纺织公司动力部机修工。

（六）其他情况。

1.事故设备情况。3号定型机，产地：中国台湾；制造商：乘福工业有限公司；机械名称：STENTER 2800-8；合约编号：Z01-1270；使用电源：380V-50HZ；制造编号：NO.1203；使用马力：230HP；出厂日期：2009-4；供应热源：OIL HEATER（油加热器）；设备购置日期：2009年7月2日。

2.事故设备拆装情况。尚隆纺织公司与个人丁红新于2022年2月9日签订了《拆装协议书》，协议内容：负责一台8箱乘福定型机（3号定型机）的机械，电气部分的拆卸、搬迁、安装以及调试。该拆装工程于2022年2月12日开始施工，至当年3月初完成拆装移位。3号定型机原位置位于1号定型机北侧，分拆后移位至2号定型机与4号定型机中间，整体结构未改动。

3.定型机结构、工艺及原理简介。

（1）定型机结构。定型机主要由进布机构、加热室及出布装置构成。

（2）定型工艺。定型机采用导热油加热方式。在定型机烘房温度达到设定值后，作业人员将完成印染的平幅布料导入进布装置，再通过送布链条送入烘房进行烘干、定型，定型后布料通过出布装置将布料导出，完成定型工序。检验合格后将成品入库。导热油工作温度在225-230℃之间，导热油锅炉压力0.49-0.59MPa。有机废气主要成分为：有机油分、染料、染料助剂、润滑油等。

（3）定型原理。定型过程在加热室内完成。利用导热油作为传热介质，导热油经锅炉加热后通过导热油管道输送至后整理车间定型机循环使用。定型机上方设置进油阀、回油阀及三通自动调节阀。导热油换热器的热空气在设立于烘房一侧的大功率循环风机作用下，经风量分配机构的调整后，以一定流量分别进入上下风道中，待烘房达到工作温度后，织物保持一定的速度连续通过烘房。上下风道与织物接近的表面上均匀布有热风喷嘴，循环风机鼓入的热空气在风道内经热风喷嘴后形成一定的风速双向作用于织物的整个幅宽，实现对织物的熨烫、定型。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

17时6分许，事故接报后，县委县政府及应急管理、消防救援相关部门和桃源街道党工委办事处相关领导第一时间赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织公安、应急、消防救援、卫健、市场监管、生态环境等相关部门及属地街道开展处置工作。市应急管理局相关领导第一时间赶赴现场参与处置。

（二）现场处置情况。

17时15分许，消防救援人员赶到事故现场开展施救。17时18分许，县应急管理局组织10多名骨干力量赶赴现场组织施救。公安部门迅速疏散企业人员和围观群众，控制相关责任人员，扩大警戒范围，进行交通管制，协调街道和社会救援力量配合参与救援工作。现场救援指挥部第一时间指令卫健部门增派医护人员加强现场救护力量。公安、应急、消防救援等部门累计组织各类救援力量90余人参与应急处置工作。17时32分许，现场明火基本被扑灭。

（三）医疗救治及善后情况。

县委县政府第一时间成立事故应急处置领导小组，及时做好医疗救治及善后处置工作。3名伤者立即被送到医院救治，目前，3名人员已出院。做好与遇难者家属沟通交流，妥善解决后续问题，目前，事故发生单位已与遇难者家属就赔偿金额达成一致并签订赔偿协议书。

（四）应急响应评估。

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后县委县政府相关领导第一时间赶赴事故现场指挥救援；桃源街道党工委办事处及相关部门第一时间成立现场救援指挥部，在县委县政府统筹协调指挥下，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

事故调查组通过事故现场勘查以及问询相关人员，并邀请专家对事故进行技术分析。经综合分析后认定事故的直接原因为：

（1）导热油在第4加热室进油包焊缝处较长时间泄漏，在定型机加热室内形成雾状油气混合物。（2）因邓**按下紧停开关，循环风机、排风机停止运行，导致热量在第4加热室大量积聚，温度急剧升高，引燃可燃物（主要成分为棉絮，燃点150℃左右）。（3）当胡**打开第4加热室侧门时，大量空气进入室内。当胡**再次关闭第4加热室侧门后，形成相对密闭空间，油气混合物（闪点179℃）在密闭空间内达到爆炸极限，发生爆炸。

四、有关责任单位以及相关单位存在的主要问题

（一）事故企业。

尚隆纺织公司。（1）安全生产管理混乱。未建立健全公司安全生产规章制度；公司主要负责人未经培训；未明确公司各级管理人员及职责；未配备专职的安全生产管理人员；未编制完善的导热油泄漏、火灾等现场处置方案，且未开展演练；导热油泄漏检修存在较大风险，作业人员及检修人员未按检修审批程序提出检修申请。（2）风险辨识和隐患排查治理不到位。未建立安全风险管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报；未对定型机设备及岗位作业风险进行辨识、评估；未对定型机定期进行维护保养。（3）安全生产教育培训不到位。未对从业人员进行安全生产教育和培训，掌握岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施；未对从业人员进行岗前安全教育和培训，未进行相应考核就直接上岗作业。

（二）相关企业。

盛绵针织公司。未对承租单位的安全生产统一协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查。

（三）属地街道。

桃源街道。部署落实安全生产隐患大排查大整治不深入、不彻底、不细致，未能及时发现存在的安全隐患；对企业传导安全生产主体责任的压力不够，督促企业开展自查自纠力度不够。

五、对责任单位和责任人的处理建议

（一）涉嫌构成犯罪人员。

1.王**，男，尚隆纺织公司后整理车间主管，涉嫌重大责任事故罪，因事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2.王**，男，中共党员，尚隆纺织公司总经理，2023年6月6日第一时间被宁海县公安局采取刑事强制措施，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）事故相关企业及人员。

1.尚隆纺织公司。未认真落实安全生产主体责任，未定期进行安全检查并及时发现安全问题，对事故发生负有主要责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.盛绵针织公司。未对承租单位的安全生产统一协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.竺**，男，中共党员，尚隆纺织公司法定代表人，为该公司的实际控制人和主要负责人，负责公司经营、人事重大决策。未认真履行主要负责人职责，未建立本公司安全生产责任制，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

4.朱**，男，尚隆纺织公司厂长，负责公司生产、产品质量工作。未检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

5.葛**，男，尚隆纺织公司动力部主管，负责公司设备维修工作。未定期对设备维护保养，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议尚隆纺织公司依据内部管理规定进行处理。

（三）属地街道公职人员。

1.葛**，桃源街道党工委书记，负有一定领导责任，但情节轻微，建议给予批评教育。

2.施**，原桃源街道办事处主任，负有一定领导责任，但情节轻微，组织已作出调离岗位处理。

3.袁**，原桃源街道办事处副主任（工业），负有一定领导责任，但情节轻微，组织已作出调离岗位处理。

4.李**，桃源街道发展服务专员，负有一定直接责任，但情节轻微，建议给予批评教育。

5.黄**，桃源街道应急消防专员，负有一定直接责任，但情节轻微，建议给予批评教育。

六、事故主要教训

（一）企业违法违规行为突出。

企业未按照《中华人民共和国安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律法规要求开展生产经营活动，安全生产主体责任落实不到位，违法违规问题突出。尚隆纺织公司安全生产管理十分混乱，未配置专职的安全生产管理人员；未建立安全生产管理制度；未编制完善的导热油泄漏、火灾等现场处置方案，且未开展演练；未对企业风险辨识管控和隐患排查，未对定型机设备及岗位作业风险进行辨识、评估；未对定型机定期进行维护保养；未对从业人员安全生产培训教育，掌握岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施。

（二）出租单位安全管理不到位。

企业未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，对承租单位统一协调、管理落实不到位。盛绵针织公司未对承租单位尚隆纺织公司安全生产工作统一协调、管理，存在安全管理混乱；未落实“厂中厂”、业主责任，传达相关文件要求，协调解决重大安全问题；未配备安全管理人员；未按照职责要求对承租单位从业人员进行安全生产培训教育；未按规定开展隐患排查治理，督促承租单位落实事故隐患闭环整改措施。

（三）安全监管责任不到位。

省委省政府、市委市政府及县委县政府多次部署防范化解重大安全风险行动，在开展安全生产隐患大排查大整治等专项行动期间，桃源街道虽然层层动员部署，多次排查，但安全风险隐患排查不深入、不彻底、不细致。对企业监管不力，未配置专职安全生产管理人员、安全教育培训不到位等明显问题未能发现，埋下了安全隐患。辖区内普遍存在的“厂中厂”安全风险认识不足，对以租代管、以包代管的问题始终存在。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，确保不再发生类似生产安全责任事故，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

（一）坚持人民至上、生命至上，坚决树牢安全发展理念。

各乡镇街道党委政府特别是桃源街道要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，压实压紧属地监管责任、企业主体责任和现场人员工作责任。要深刻吸取事故教训，落实落细“ 国15条”“ 省25条”安全生产重要举措，坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范化解重大安全风险，真正从根本上消除隐患、从根本上解决问题。

（二）严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任。

各乡镇街道党委政府特别是桃源街道要严格督促落实企业安全生产主体责任有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制；要落实落细全员安全生产责任制，明确从企业主要负责人到一线从业人员的安全生产岗位责任，按规定设置安全生产管理机构，按标准配备专兼职安全生产管理人员，持续健全完善安全生产规章制度和操作规程，督促企业从业人员严格落实到位；要认真组织实施从业人员安全生产教育和培训，进一步加强现场安全管理，及时制止和纠正从业人员违规作业行为。要全面压实企业主要负责人安全第一责任，特别是严格落实“厂中厂”房东、业主责任，认真学习本必威体育官方网站 领域重大事故隐患判定标准。

（三）举一反三深入开展安全生产隐患大排查大整治行动。

各乡镇街道党委政府特别是桃源街道要认真对照浙安委〔2023〕7号文件要求，聚焦“ 1+8+N”重点领域和专题专项，全面推进安全生产隐患大排查大整治。要深入开展全领域“厂中厂”专项整治，全面摸清工业厂房的建筑底数，督促出租单位和承租单位100%签订安全管理协议。要紧盯重点领域，特别是要聚焦“厂中厂”，完善重大隐患判定标准，健全全覆盖检查标准体系，全面排查可能导致群死群伤的非法违规行为、设施设备故障、安全管理缺陷等重大事故隐患，全面摸清并动态掌握底数，全面建档立案、对账销号。要强化精准执法，突出企业第一责任人履职情况，深入一线、企业精准严格执法，严打各类非法违法和违规违章行为，推动企业真查真改并按规定主动报告事故隐患，确保重大事故隐患得到系统治理，重大风险防控取得明显成效。