15时10分左右，位于宁波市北仑区白峰街道新峰村 276 号的宁波北海燃料化工有限公司发生一起油罐爆燃事故，造成2人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、区交通运输局、生态环境分局、白峰街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及工程情况

（一）事故相关单位情况

1.宁波北海燃料化工有限公司（以下简称北海燃料）。住所地宁波市北仑区白峰新峰村百丈276号，法定代表人毛士涨，经理毛士澄，副经理张胜银（安全生产组组长、专职安全管理员），注册资本1600万元人民币，统一社会信用代码91330206674734836R。经营范围：燃料油、柴油（闭杯闪点>60℃）、润滑油、燃料油添加剂、沥青、页岩油、混合轻芳烃、石蜡及石蜡制品、粗白油、油浆、石油制品、化工原料及产品（以上项目除危险化学品）的批发、零售、仓储；港口经营核准范围：为船舶提供码头设施，在港区内提供货物装卸服务。

2.浙江承泰能源有限公司（以下简称承泰能源）。住所地浙江省宁波市镇海区招宝山街道平海路1188号，法定代表人金轩羽，实际控制人金朝晖，注册资本5000万元人民币，统一社会信用代码91330211MA2AF7E501。经营范围：柴油、石油制品（除危险化学品）、化工原料及产品（除危险化学品）、闪点在61摄氏度以上的工业燃料油、润滑油、页岩油制品（除危险化学品）的批发、零售；自营和代理各类货物和技术的进出口,但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。

3.宁波龙航机电设备安装工程有限公司（以下简称龙航机电）。住所地浙江省宁波市北仑区新碶街道宝山路67号（凤凰国际商务广场）3幢2408-1，法定代表人穆金龙，注册资本600万元人民币，统一社会信用代码91330206MA2GQC704J。经营范围：机电设备安装工程、建筑安装工程、室内外装饰工程、照明工程、消防工程、智能化工程、钢结构安装工程、暖通工程、保温工程、环保工程的设计、施工；管道设计及安装；电机、普通机械设备、铁艺钢结构简易房大棚、广告牌、暖通管道设施的安装及维修；机电设备及配件、普通机械配件、消防器材、五金交电的批发、零售。

4.浙江天路工程设计有限公司（以下简称天路设计）。住所地浙江省宁波市鄞州区桑田路716号健康城大楼八楼，法定代表人徐萍，统一社会信用代码913302046776632018，注册资本500万元人民币。经营范围：化工石化医药必威体育官方网站 、建筑必威体育官方网站 、市政公用必威体育官方网站 的工程设计、工程总承包、工程安全咨询及技术服务、节能减排咨询及技术服务；化工产品的研发及技术咨询服务；机械与机电设备的销售。

（二）事故相关工程情况

北海燃料坐落于宁波市北仑区白峰街道新峰村276号，占地面积19773平方米，主体建筑自北向南为5000吨级企业自用码头、储油罐区及三层砖混结构办公楼，另建有泵房、消防水池、污油池等配套设施。储油罐区共建有储罐12座，其中1000立方米球罐4座（1#-4#）、1500立方米拱顶立罐2座（5#、6#）、2000立方米拱顶立罐4座（7#、8#、9#、12#）、3000立方米拱顶立罐2座（10#、11#）。拱顶立罐高度为13.5米。

罐区设有废气回收系统，每座立罐的废气回收管道通过罐顶呼吸阀与罐体连接，收集罐体油料挥发产生的废气，沿罐壁下行至地面接入总管，并于罐区北侧接入废气处理装置进行活性炭吸附处理，以实现罐区废气有组织排放。正常情况下整个废气回收系统与各罐体均处于连通状态。

北海燃料接受交通运输管理部门安全体检时被查出，罐区废气回收管线为PVC材质，且未安装阻火器，不符合相关安全要求，遂按照区港航管理处建议，停用罐区废气回收系统，断开总管与废气回收装置的连接。宁波市生态环境局对北海燃料进行现场检查时，发现企业废气处理设施停用，涉嫌通过逃避监管方式排放大气污染物，遂于向北海燃料送达责令改正违法行为决定书，并经进一步调查，于向北海燃料送达行政处罚听证告知书，拟对北海燃料做出罚款二十万元人民币的行政处罚。为达到两部门的管理要求，北海燃料于2019年4月下旬着手实施罐区废气回收管道的改造。

（三）相关单位合同关系

1.，北海燃料与承泰能源签订《储油罐租赁协议》（两公司系长期合作关系，本次签订的为最新一期租赁协议），由承泰能源租赁北海燃料油库罐区的12个储油罐，用于存放丙类油品（闭杯闪点>60℃），基本租金55万元/月，租期一年。根据双方合同约定及实际情况，承泰能源负责油料进出储罐的调度、计量和化验，北海燃料负责罐区日常维护管理，并根据承泰能源的调度进行储罐进出料操作。

2.，北海燃料与天路设计签订《工程设计咨询合同》，委托其进行罐区环保废气回收管线改造设计。天路设计按要求进行管线材质变更设计，将原PVC管线更换为镀锌钢管，新增阻火器14个。4月底，天路设计完成蓝图设计。

3.2019年4月底，北海燃料与龙航机电签订《罐区废气管道安装工程承包合同》，约定由龙航机电承包北海油库的废气管线改造工程，承包方式为包工包料，工程安全由双方派人共同管理，合同总价人民币十七万元。双方实际约定的施工内容仅为采用同尺寸镀锌钢管替换原有PVC材质废气回收管道，北海燃料未向龙航机电提供管线改造相关设计图纸，龙航机电也未制定相应的施工方案。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

至，龙航机电负责人穆金龙指派电焊工雷印斌、小工马郑龙等人，按照合同约定进入北海燃料施工，期间北海燃料主要由张胜银对施工作业进行现场监管。雷印斌曾向穆金龙出示过其本人的焊接与热切割作业操作证照片，但经登录应急管理部特种作业操作证信息查询平台查询，并无雷印斌、马郑龙的焊接与热切割作业操作证信息。

施工过程中，每座罐体与废气回收管道均通过盲板进行隔断。施工结束，龙航机电施工人员离场，并将盲板撤除。

，天路设计出具验收说明，对该废气回收管线改造工程进行验收，同日北海燃料向龙航机电全额支付工程款。

，北海燃料经理毛士澄在罐区巡查时发现，5#、6#、7#、8#、9#储罐新更换的废气回收管道需要进一步固定，遂电话联系穆金龙。

上午8时13分，雷印斌、马郑龙受穆金龙指派，自行携带电焊机、磨光机、电缆、角铁、抱箍、安全带等工具来到北海燃料。毛士澄带二人进入罐区，指明需要加固的管道部位，并向二人提供缆绳作为登高作业工具后，于10时48分离开北海燃料。二人当日在罐区作业并未申请办理临时用电作业许可及动火作业许可手续，龙航机电、北海油库均未安排电工及安全管理人员对作业进行现场安全监护。当日北海燃料副经理、专职安全管理员张胜银正常休假，毛士澄未将外协单位人员进场作业情况告知张胜银。

雷印斌、马郑龙对废气回收管道加固作业系采取焊接方式先将角铁固定至与废气管道相邻的消防水管，再用U形抱箍将废气管道与角铁进行固定。固定部位自罐顶管道下弯约1米处开始共五处，每处间隔约2.3米。因缺少登高工具，对罐壁上端管道进行固定时，雷印斌佩戴安全带并系挂缆绳，自罐顶垂下罐壁进行作业，马郑龙在罐顶看护缆绳。

上午10时45分左右，雷印斌、马郑龙登上8#罐顶作业；11时30分左右，雷印斌、马郑龙离开油库外出用餐；12时30分，二人返回油库；13时许，罐区1#储油罐开始进料，油品为高温沥青；13时20分，雷印斌、马郑龙继续在罐区作业；14时30分许，二人登上6#罐顶开始作业；14时40分许，承泰能源计量员黄赟彪在1#罐（6#罐西北侧）顶进行计量时，看见雷印斌正在6#罐顶边缘栏杆处进行电焊，随后雷印斌使用缆绳从罐顶下至地面；14时59分，马郑龙走下6#罐；15时05分左右，雷印斌、马郑龙再次登上6#罐顶；15时09分，6#罐发生爆燃，罐顶被掀飞撞击5#罐顶东侧后掉落至地面，罐体内的油料起火燃烧。现场办公人员立即拨打“119”火警电话，同时向北海燃料负责人毛士澄报告情况。

（二）事故救援情况

5月25日15时15分，北仑区消防救援大队分指挥中心接到报警，大队全勤指挥部、危化中心人员随警出动，同时启动三级火情响应，第一时间调集北仑、春晓、柴桥、开发区、沙湾、台塑、宁钢等17辆消防车、79名指战员赶赴现场处置，同时向宁波市消防救援支队请求增援。期间，大队指挥员联系公安分局联勤指挥部提高响应等级，安排足够警力进行管制，确保危险区域无群众进入，并向区政府报告启动区级危险化学品事故应急处置预案，调集公安、安监、环保、医疗等部门迅速到场。宁波市消防救援支队政委当即率全勤指挥部出动，并调派战保大队、特勤大队、大榭大队、镇海大队、江北大队以及中金石化专职队共23辆消防车、145名指战员增援。宁波市应急管理局、北仑区人民政府主要领导及相关分管领导第一时间赶赴现场，启动区级火灾事故应急预案，指挥协调事故处置。

15时34分，北仑消防救援大队柴桥中队到达事故现场，当时事故6#罐正处于猛烈燃烧阶段，罐区内外形成多处流淌火，邻近罐体受高温灸烤,随时有发生二次爆炸危险，形势十分危急。大队指挥员通过指挥对讲机迅速部署中队人员进行火情侦察，并利用车载炮出水冷却事故罐周边罐体，控制灾情扩大。15时46分，大队指挥部和春晓中队到达现场，16时北仑中队和榭北中队同时到达现场。大队指挥部在现场部署三个攻坚组，组织三辆消防车保证前方供水，采用泡沫高喷车扑灭现场流淌火，全力扑救事故罐火势，同时持续对事故罐周边罐体进行冷却降温。至16时20分，现场火势得到有效控制。16时11分，开发区中队远程供水系统到场，迅速在火场东侧河流处设置供水系统阵地，为前方提供强有力的供水保障。16时20分，特勤一中队和特勤二中队到场，第一时间进行战斗补位。16时25分支队全勤指挥部到场，其他增援中队陆续到达。支队全勤指挥部迅速在北海燃料南门成立火场指挥部，在结合各方信息后确定了“控制燃烧、冷却抑爆、持续监测、全面搜索”的战术方案。在支队全勤指挥部的统一指挥下，各参战中队继续扑救6#罐剩余火势，对周边罐体进行冷却降温，严密监控现场火情。至16时51分，现场明火被扑灭。支队全勤指挥部针对2#罐体温度较高的情况，决定对2#罐体实施全面持续冷却，确保不发生复燃复爆，同时迅速开展现场搜救。至21时30分，罐体整体冷却工作结束，经多方确认，现场已无复燃危险。

5月25日17时许，特勤二中队搜救小组在6#罐和5#罐之间发现雷印斌遗体。5月26日4时40分，现场搜救小组在倒塌的6#罐体内发现马郑龙遗体，大队指挥员组织两名柴桥中队攻坚人员进入罐体内部进行移尸作业，并通知现场医护人员到场，以应对突发安全事故的发生。5时30分，搜救人员将马郑龙遗体成功转移出罐体。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成两人死亡：

雷印斌，男，1982年11月13日生，汉族，户籍地山东省泰安市肥城市安架庄镇店子村43号；

马郑龙，男，1992年4月18日生，汉族，户籍地安徽省颍上县王岗镇马新村公路堤7号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币457万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因。6#储罐内剩余少量轻循环油，罐体与废气回收管道内已形成爆炸性混合气体空间，雷印斌、马郑龙在罐顶进行废气回收管道加固时，动火施焊引发油罐爆炸（以上结论参考《宁波北海燃料化工有限公司“5.25”油罐爆燃事故原因论证会专家组论证意见》）。

1.违规盲目动火施焊：雷印斌、马郑龙未取得焊接与热切割作业资质，也未取得储油罐区临时用电作业许可和动火作业许可，在储油罐区与罐体连通的废气回收管道部位动火施焊，是事故发生的直接原因之一。

2.6#储油罐及废气回收管道的空间状态：6#罐长期处于基本空置状态，仅余约70吨轻循环油，罐体内积聚大量挥发油蒸气，通过罐顶呼吸阀与空气混合，且与废气回收管道连通，致使管道内存在爆炸性混合气体，遇焊接高温发生爆燃，是事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因

1.罐区交叉作业。事发时宁大16号沥青油船靠泊北海燃料码头，承泰能源调度人员曾雁辉向北海燃料操作人员下达指令，向1#罐加注船载高温沥青，而当时1#罐体内尚余190吨燃料油，故高温沥青进入罐体后加剧残存燃料油挥发，油蒸气随1#罐体液面上升，被挤压至废气回收管道。使整个废气回收系统的管道内产生正压，加大了管道内的可燃气体浓度和流动性。北海燃料和承泰能源对该交叉作业情况未进行有效协调管理。

2.龙航机电对派遣施工人员的电焊作业资质未予审慎审查，未开展安全培训教育，对承包的储油罐区废气回收管道改造工程未制定施工方案并落实有效安全防护措施，未落实安全管理人员对施工现场实施有效监管。

3.北海燃料对罐区临时用电和动火作业管理不严，未落实安全管理人员对施工人员现场作业实施监督管理，放任施工人员在罐区私接电线、违规动火作业；对外协单位入场作业人员资质审查不严，未落实施工人员的进场安全告知；工程发包管理混乱，未向承包方交底工程设计图纸，未督促承包方制定符合安全要求的施工方案；未针对油库承租单位及其人员制定相应的安全管理制度，未有效实施油库调度和操作的统一协调管理。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.雷印斌，施工作业人员。伪造特种作业资质，在罐区违规盲目动火施焊，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.马郑龙，施工作业人员。对雷印斌在罐区违规盲目动火施焊的行为未予及时制止，且为其提供协助，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

3.穆金龙，龙航机电法定代表人。作为公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，导致企业安全管理存在严重缺陷，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法追究刑事责任。

4.毛士澄，北海燃料经理，全面负责北海燃料日常管理。未依法履行安全生产管理职责，未针对油库承租单位及其人员组织制定相应的安全管理制度；在专职安全管理人员休假期间，未安排其他人员对外协单位入场作业实施有效监督管理，放任施工作业人员在罐区私接电线、违规动火施焊，对事故发生负有重要领导责任和直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法追究刑事责任。

5.毛士涨，北海燃料法定代表人。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任不到位，导致企业安全管理存在缺陷，对事故发生负有重要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

6.张胜银，北海燃料副经理，专职安全管理人员。未认真履行罐区日常安全管理职责，对外协单位施工人员未实施有效监管，对罐区临时用电和动火作业管理不严。因事发当日其正常休假，对外协单位进场施工不知情，故对事故发生不承担直接责任，建议由北海燃料按照公司管理规定对其进行处理。

（二）事故相关单位责任及处理建议

1.龙航机电。未落实企业安全生产主体责任，未对派遣施工人员进行安全培训教育，公司安全管理存在严重缺陷，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.北海燃料。未落实安全生产主体责任，对外协单位入场施工作业未有效实施统一协调管理，对事故发生同样负有主要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.宁波市北仑区交通运输局、宁波市北仑区港航管理处。宁波市北仑区交通运输局作为港口行政管理部门，未认真履行安全生产综合监管职责，对下属港航行政管理机构的指导督促不到位。宁波市北仑区港航管理处对北海燃料的安全监督检查不到位，针对安全检查中发现的北海燃料废气回收系统存在的安全隐患处理不当，未有效跟踪、督促企业整改；针对该环保设施存在的安全风险，港航机构与生态环境管理部门未有效沟通协调并妥善处置，对事故发生负有监管责任。建议由区安全生产委员会对宁波市北仑区交通运输局通报批评，并责成该局向宁波市北仑区人民政府做出深刻检查，同时对宁波市北仑区港航管理处相关人员进行批评教育。

七、整改防范措施建议

（一）建议全区各街道、各行政管理部门深刻吸取本次事故教训，认真对照省、市有关领导批示指示精神，严格落实“党政同责、一岗双责”和“管必威体育官方网站 必须管安全，业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，举一反三，持续深入开展安全生产隐患排查，做到不留死角、不打折扣，对排查发现的安全隐患要跟踪督促整改到位，对涉嫌违法行为要依法严肃予以查处。

（二）建议全区各生产经营单位，尤其是各类港口码头经营单位、油库、危化企业要切实履行安全生产主体责任，进一步建立健全并严格执行各类安全生产管理制度、隐患排查治理制度、操作规范和应急预案体系，切实落实企业主要负责人的安全生产第一责任。要针对承包商管理、外来施工人员管理、特种作业、交叉作业等事故易发环节，对照相关法律、法规和标准规范认真开展自查自纠，查漏补缺，全面辨识、发现安全隐患，明确整改措施、人员、资金、时限，确保各类隐患及时整改到位、企业安全稳定运行。

（三）建议区交通运输部门要深刻吸取事故教训，强化对下属行政管理机构的工作指导和督促，进一步加大对港口码头经营单位的安全生产监督管理力度，督促企业落实安全生产主体责任。要持续深入组织同类企业开展生产安全事故警示教育和隐患排查治理，针对经营油品及其他危险货物的码头单位的违规动火作业、违规临时用电、违法储存等行为进行专项整治，加大行政执法力度，坚决打击港口码头经营单位各类违法经营行为。

（四）建议生态环境分局要深刻吸取事故教训，切实担负起本部门、本监管领域的安全生产监督管理职责，深入理解和落实“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”总要求的精神要义。要迅速组织辖区内各生产经营单位，对在建和投运的环境保护设施、设备的安全问题进行自查，从环保设施设备的设计、施工、材质、工艺、运行、维护等各个环节和方面，深入排查生产安全事故隐患；要会同相关必威体育官方网站 监管部门对企业自查情况进行汇总研判，针对发现的环保设施设备安全隐患，要按照“三同时”制度的要求，及时跟踪督促整改到位；在日常监管过程中，要加强与必威体育官方网站 安全监管部门的沟通协调，要全面考量、注重方式，在确保企业安全生产的前提下采取各类环境保护行政执法措施。

（五）建议全区各行政管理部门强化安全生产责任意识，在履职过程中要互通有无，加强沟通，遇行政管理事项涉及安全问题的，要及时主动与其他相关部门对接协调，共享监管信息，确保该行政管理事项与安全问题一并发现、一并妥善处置，全面符合各类行政管理要求。各部门要牢固树立大局意识，杜绝“本位主义”思想和“各自为政”的监管局面。