2019年3月25日，莆田市绿源木业有限公司发生一起1人死亡事故。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区直有关部门和木材加工区领导及时赶赴现场，处理维稳和善后工作。为及时准确查清事故经过、事故原因、查明事故性质、认定事故责任、总结事故教训、提出整改措施，经区政府研究，决定成立事故调查组，由区政府柯名寰常务副区长任组长，区应急管理局局长肖耀华、区纪委派驻区府办纪检组组长温建茂任副组长，成员由区监委、区应急管理局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、区市场监督管理局、秀屿木材加工区管委会等单位人员组成，并邀请福建佳通轮胎有限公司专业技术人员作为技术调查组参与调查。自2019年4月24日起开展调查，现将调查情况报告如下：

一、相关企业和人员基本概况

（一）企业概况

莆田市绿源木业有限公司，法定代表人：庄金山，2013年12 月13日注册登记，经营地址：秀屿区木材加工区内，注册资金贰仟捌佰捌拾万元，主要经营：木制品、板材、锯方料、木片、木材加工、零售、批发，营业执照统一社会信用代码：9135***********14W。现经营权转让给张金森经营（张金森，1971年11月9日生，仙游县大济镇古濑村井兜自然村人，身份证号码：350322**********59）。

（二）轮胎店概况

秀屿区东峤秀钦轮胎店，个体工商户，经营地址:秀屿镇前沁村543号。经营者谢秀钦，2015年8月20日在秀屿区工商行政管理局注册登记，经营范围：轮胎维修及零售，营业执照注册号：35030*********12，身份证号码：350321**********21。

死者朱明田于2019年之前在东峤秀钦轮胎店从事维修业务，谢秀钦因家庭原因，无法兼顾流动补胎业务，故从2019年春节起，由朱明田自行开展流动补胎业务活动。

（三）死者概况

朱明田，男，汉族，1973年12月21日出生，重庆市垫江县石水村人，身份证号码：512322**********73，系谢秀钦丈夫的侄女婿，从2019年春节起，自备车辆和修补胎工具，开展流动补胎业务，因没有固定的经营场所，不具备工商注册登记条件，且未注册登记。

二、 事故经过：

2019年3月25日上午，莆田市绿源木业有限公司因一辆3吨叉车轮胎损坏，车间管理员便联系东峤秀钦轮胎店经营者谢秀钦，谢秀钦接到信息后致电朱明田让其前往处理。当天12时许，朱明田驾驶小货车，运载维修工具到该公司与另一工厂的公共通道上，对轮胎进行检查维修处理。12时46分左右，朱明田在维修过程中，发生轮胎爆炸，造成其头面部严重受伤。事发后，该公司立即拨打120，120急救中心医生到达现场后，经诊断已经当场死亡，经秀屿木材加工区、绿源木业有限公司、东峤秀钦轮胎店和死者亲属共同协商，处理善后工作，尸体于2019年4月5日火化，目前绿源木业有限公司已恢复正常生产。

三、原因分析

事发当时只有朱明田一人在维修现场，没有目击者，没有视频监控，技术调查组人员根据事故现场勘察分析认为：朱明田未按操作规程，锁紧10颗螺丝（22厘和16厘各5颗）后充气，仅锁3颗16厘螺丝便开始充气，因螺丝受力超限，在充气过程中，内胎爆炸，受压力作用，螺丝拉滑，造成钢环与轮胎瞬间分离，钢环迅速向上方奔离，撞击正在充气的朱明田头面部，致其严重受伤，后经抢救无效死亡。

四、责任分析

技术调查组人员论证叉车补胎操作应遵循以下操作规程：一、先用提升工具顶稳叉车车身，放尽胎内气体，卸下轮鼓螺丝，依次卸下钢环螺丝。二、取下钢环。三、取出内胎。四、检查轮胎损坏原因。五、对损坏轮胎进行处理或换胎处理。六、安装内胎，七、安装钢环，锁上5颗16厘螺丝（检查螺栓螺母是否完好）。八、安装轮胎上轮鼓、锁紧5颗22厘螺丝。九、检查10颗螺丝是否均匀锁紧。十、按轮胎受力限数充气进胎，并观察充气压力仪表数据上升情况，充足后迅速断气，确保安全。

经调查组综合分析认为：朱明田违反叉车补胎操作规程，导致事故发生，造成人员伤亡，是造成本起事故发生的主要责任人，应承担责任。

莆田市绿源木业有限公司与死者朱明田之间不存在劳动合同关系。

莆田市秀屿区东峤秀钦轮胎店谢秀钦因家庭原因，无法兼顾流动补胎业务，故从2019年春节起，由朱明田自行开展流动补胎业务活动，属承揽关系。

五、事故性质认定

根据《安全生产法》第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位的安全生产，适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的，适用其规定。”和《安全生产法》条文释义第二条（二）本法适用的主体范围和调整事项：“依照本条第一款的规定，本法适用的主体范围，包括一切从事安全生产经营活动的企业事业单位和个体经济组织。”

本法适用的范围：“包括一切从事生产经营活动的国有企业事业单位、集体所有制的企业事业单位、股份制公司、中外合资经营企业、外资企业、合伙企业、个人独资企业等。”

《安全生产法》调整的范围是企业、事业、单位和个体经济组织，因朱明田不具备工商注册登记条件，不属于企业、事业、单位和个体经济组织法律调整的主体范围。经调查组综合分析认为，这是一起非生产安全事故。

六、防范措施

（一）各镇各园区要加强对厂内机动车辆维修工作的安全管理，举一反三，吸取教训，防范未然。

（二）学习福建佳通轮胎有限公司的厂内机动车辆维修经验，特别是将轮胎关进铁笼子里充气补胎的好做法，确保安全。

（三）规范厂内机动车辆驾驶人员持证上岗，认真做好验证记录，确保行驶安全。