2019年9月23日14时39分许，平湖市华海造船有限公司员工在造船作业时发生爆炸，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失人民币约210万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、交通运输局、消防救援大队、钟埭街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局顾建良同志任组长。聘请相关专家参加了事故技术分析、论证。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

平湖市华海造船有限公司（以下简称华海公司），成立于2001年12月4日，统一社会信用代码：91330482733820284X（1/2），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：俞*旭，注册资本：壹亿元整，经营场所：钟埭街道城北东路6号，经营范围：船舶修造、船舶设计；农机具、船用设备制造等。

俞*旭，男，身份证号码：33042219********39，户籍所在地：平湖市当湖街道城南新村44幢3单元。系华海公司法定代表人。

（二）事发当天气象情况

事发当天12时至15时，天气多云，12时气温25.8℃，风速4.7m/s；13时气温26.6℃，风速4.6m/s；14时气温25.9℃，风速4.5m/s；15时气温25.6℃，风速5m/s。风向均为偏北风。

（三）伤亡人员情况：

王*根，男，身份证号码：33042219********17，户籍所在地：平湖市当湖街道东升新村*幢*单元。系华海公司冷作工（无特种作业操作证），在事故中当场死亡。

黄  *，男，身份证号码：41282419********17，户籍所在地：河南省西平县盆尧乡*组，系华海公司电焊工，事故造成烧伤、左脚骨折等，现在复旦大学附属金山医院骨科治疗。

陈  *，男，身份证号码：51152619********14，户籍所在地：四川省珙县沐滩镇新建村*号，系华海公司打磨工，事故造成全身较大面积烧伤，现在复旦大学附属金山医院烧伤科治疗。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月22日下午，华海公司油漆工刘*、张*寨、王*辉到位于1号台南侧的在建测量船，对工作舱下的一个底舱进行喷漆作业，至17时完工。共使用光明牌616氯化橡胶铁红厚浆型防锈漆两桶，共44千克，松香水约10千克。

9月23日12时30分，华海公司冷作工王*根、陈*良、电焊工黄*到该船进行生产作业。王*根在该船一层靠近船尾的工作舱内进行冷作作业；陈*良在该船二层驾驶室外的机舱棚顶位置进行桅杆穿管作业；黄*在驾驶室内进行顶板电焊作业。

14时30分许，华海公司打磨工陈*从其他车间到该船拿取吸尘器，其在一层工作舱靠近船头部位整理吸尘器后，将吸尘器放到船头甲板上，并准备从临时木梯离开。

14时39分许，该船工作舱靠近船尾的底舱发生爆炸。

（二）事故救援情况

事故发生后，华海公司管理人员拨打了119、120报警、急救电话，消防救援人员赶到现场处置。王*根当场死亡，经法医鉴定:王*根系全身躯体严重挫碎而死亡。受伤人员陈*、黄*被送至平湖市第一人民医院救治，后转院至复旦大学附属金山医院继续治疗。

（三）现场勘查情况

事故现场位于钟埭街道城北东路6号的华海公司1号台南侧的在建测量船（船头向西）。该船船身为钢质，最大船长28.28米，总长27.40米，总宽6.70米，船宽6.50米，型深2米，吃水1.1米。工作舱总长度约10.5米，宽约6.5米，最深舱底距主甲板约2米，工作舱中部甲板比主甲板低约0.8米。工作舱甲板下的底舱分两部分，在中间位置用铝板隔断，对应的甲板上分别有一个0.6米*0.4米椭圆型的人孔（用于工人进出底舱）。工作舱在爆炸后发生变形，靠东侧的甲板被撕裂，分别贴在东侧墙上和西侧工作舱甲板上。南侧舱底位置有一个破洞。船内厨房间位置有1把电焊枪和1个防护面罩。底舱的油箱上有明显的血迹。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失（事故善后处理费、伤员治疗费、在建测量船损失等）人民币约210万元。

专家组事故分析、论证

经专家组对事故原因分析、论证，结论如下：

2019年9月22日下午，华海公司对该船工作舱靠近船尾的底舱进行了喷漆作业。9月23日下午，在没有开具作业票，没有经过强制通风、测氧测爆的情况下，冷作工王*根在人孔附近作业时产生热能（可能电焊或者氧气乙炔切割产生的明火或敲打甲板整形产生的火花；爆炸现场有焊机、有氧气乙炔工具也有敲击工具，因当事者已经死亡无法确定是使用了何种工具）点燃了底舱上部分的可燃蒸汽导致闪爆，闪爆产生的力量撕裂了底舱甲板，导致大量空气进入底舱下部，底舱下部的可燃蒸汽在空气的充分混合下，闪爆的热能点燃了底舱下部的高浓度气体导致爆燃（亚音速），并通过楼梯间（烟囱效应）烧伤了在驾驶室的员工黄*，爆燃的高温灼伤了位于靠近船头工作舱的员工陈*。冷作工王*根（事故引发人）当场死亡。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

9月22日下午，工作舱底舱进行了喷漆作业，底舱内二甲苯等可燃爆气体浓度在事发时处于爆炸极限范围。9月23日下午，在没有开具作业票，没有经过强制通风、测氧测爆的情况下，王*根在该底舱的人孔处进行冷作作业时产生热能，引发爆炸（闪爆）。

2.间接原因

（1）华海公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织制定交叉作业规章制度；安排未经专门培训的人员进行特种作业。

（2）华海公司法定代表人俞*旭未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：爆炸。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.华海公司法定代表人俞*旭未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，造成一人死亡，两人受伤，对本起事故的发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

2.华海公司员工王*根无证作业，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中当场死亡，建议依法不追究其法律责任。

3. 华海公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织制定交叉作业规章制度；安排未经专门培训的人员进行特种作业，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.华海公司及其负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故隐患排查治理制度；在生产活动过程中加强安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。