2019年3月12日10时30分许，浙江杰上杰新材料有限公司甲类车间气流粉碎机发生爆炸，造成3人受伤，直接经济损失人民币约55万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局顾建良同志任组长，应急管理局、公安局、总工会、市场监管局、独山港镇人民政府等部门（单位）有关人员为成员的事故调查组，邀请市监委派员参加。聘请相关专家参加了事故技术分析、论证。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

浙江杰上杰新材料有限公司（以下简称杰上杰公司）成立于2015年10月23日，统一社会信用代码：91330482MA28A16H24（1/1），类型：有限责任公司，法定代表人：罗*华，注册资本：4000万元整。2017年12月4日，平湖市市场监督管理局核准的住所为平湖市独山港镇集港路589号，营业执照经营范围：发泡剂、稳定剂、润滑剂、新型橡塑加工助剂（以上均不含危险化学品）、橡塑制品的制造、销售及相关技术研发、技术咨询；化工原料及产品（不含危险化学品）、橡塑生产设备、实验设备的销售；从事各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准和项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

罗*华，男，身份证号码：36213119********10，户籍所在地：江西省赣州市宁都县洛口镇严坊村向阳组。

（二）项目基本情况

杰上杰公司总投资8000万元，新征用地14.15亩，建设年产10000吨新型塑胶助剂建设项目（涉及塑料用环保稳定剂2000吨、发泡剂FW系列1170吨、发泡剂WH系列830吨、发泡剂无尘颗粒化助剂10吨、对甲苯磺酰胺基脲1000吨、塑料用润滑剂1500吨、新型添加剂1500吨、苯亚磺酸锌700吨、对甲苯亚磺酸锌300吨），其中发泡剂WH系列产品为危险化学品。该项目产品中对甲苯磺酰胺基脲、苯亚磺酸锌、对甲苯亚磺酸锌涉及还原反应、发泡反应、复分解反应等化学反应过程，不涉及重点监管危险化工工艺；其他产品涉及物料搅拌混合，不涉及化学反应；项目涉及重点监管的危险化学品为偶氮二异丁腈、二亚硝基五亚甲基四胺。本项目不构成危险化学品重大危险源。

（三）项目审批情况

杰上杰公司于2015年9月委托嘉兴和邦安全技术有限公司[证书编号：APJ-（浙）-306]进行项目设立安全评价。2016年9月委托原山东济宁市化工设计院（资质证书号：A137009951，现名为济宁市化工设计院有限责任公司）编制安全设施设计专篇并进行设计。原嘉兴市安监局于2016年11月4日组织项目审查，并于2017年2月27日分别出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（嘉安监危化项目条批字〔2017〕7号）、《危险化学品建设项目安全设施设计安全许可意见书》（嘉安监危化项目设批字〔2017〕5号）。

（四）项目建设情况

1000吨对甲苯磺酰氨基脲、700吨苯亚磺酸锌、300吨对甲苯亚磺酸锌因环保审批不通过，故建设年产10000吨新型塑胶助剂建设项目变更为年产8000吨（塑料用环保稳定剂2000吨、发泡剂FW系列1170吨、发泡剂WH系列830吨、发泡剂无尘颗粒化助剂10吨、塑料用润滑剂1500吨、新型添加剂1500吨）。

杰上杰公司于2018年7月开始设备调试，11月2日开始试生产，2019年1月26日组织项目验收；同年2月28日，浙江泰鸽安全科技有限公司[资质证书编号：APJ-（国）-066] 出具了修订后的安全设施竣工验收评价报告，涉及验收内容为年产8000吨新型橡塑助剂项目。

事故发生时，甲类车间尚处于试生产阶段。

（五）事故设备情况

发生事故的气流粉碎机，规格型号：QDF-600，生产厂家：昆山强迪粉碎设备有限公司。该设备系杰上杰公司于2016年11月购买后安装在上海厂内，安装调试样品为碳酸氢钠（小苏打）。2018年下半年，杰上杰公司将该设备搬至现有厂房甲类车间内南侧，编为9#机。

（六）原料及工艺情况

杰上杰公司甲类车间气流粉碎机用于粉碎加工的原料为偶氮二异丁腈，简称AIBN，白色结晶或结晶性粉末，不溶于水，溶于乙醚、甲醇、乙醇、丙醇氯仿、二氯乙烷、乙酸乙酯、苯等，多为油溶性引发剂，分子量为164.2。储存温度为2-8℃。室温下缓慢分解，40℃逐渐分解，分解温度64℃，熔点为102℃-104℃，沸点为236.2℃（760mmHg），至102℃～104℃时便熔融并急剧分解、激烈分解，放出氮气及数种有机氰化合物，并散发出较大热量，能引起爆炸。偶氮二异丁腈与氧化剂会发生强烈反应，遇高热、明火会引起燃烧爆炸，摩擦、撞击、振动有燃烧爆炸危险。

气流粉碎机生产工艺为人工将偶氮二异丁腈投入储料仓，经过星型卸料阀，投送到气流粉碎机内，用0.8MPa气压气流对喷，采取对撞方式，对物料进行粉碎，后随气流经过两级旋风分离器，使颗粒发生分级，粗粉分布在分级室外围，细粉经中间卸料阀，进行收集。

事故发生后，事故调查组对取样成品进行抽样取证并委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对气流粉碎机使用的原料及成品进行检测，送检的原料及成品主成分均为偶氮二异丁腈。

（七）事发当天气象情况

事发当天9时至12时，天气晴，9时气温13.8℃，风向西南风，风速3.0m/s；10时气温15.7℃，风向西南风，风速3.0m/s；11时气温16.8℃，风向西南风，风速4.4m/s；12时气温18.2℃，风向西南风，风速3.3m/s。

（八）受伤人员情况

1.佟*剑，男，身份证号码：23028119********15，户籍所在地：黑龙江省讷河市学田镇增产村*组，系杰上杰公司甲类车间辅助工，多发性骨折，目前仍在治疗中。

2.时*桥，男，身份证号码：37292519********16，户籍所在地：山东省单县张集镇夏庄行政村夏庄*号，系杰上杰公司丙类车间员工，多发性骨折，已于4月10日出院。

3.梁*玉，男，身份证号码：23028119*******17，户籍所在地：黑龙江省讷河市学田镇增产村*组，系杰上杰公司丙类车间员工，右面部划伤，已于4月2日治愈出院。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月12日上午8时，杰上杰公司员工刘*臣、丁*波、佟*剑、郭*智4人到公司甲类车间上班。仓库工作人员将1000公斤原料偶氮二异丁腈送至甲类车间。刘*臣、丁*波、佟*剑、郭*智穿戴好防护用品、消除静电、取出个人用品后进入甲类车间。刘*臣、丁*波检查气流粉碎机储料仓内无异物后，丁*波往储料仓内投放原料偶氮二异丁腈500公斤，佟*剑、郭*智检查卸料口。刘*臣检查温度、压力后离开甲类车间。

9时20分许，丁*波操作气流粉碎机第一次粉碎加工。

9时40分许，粉碎加工出50公斤成品后关机取样检测。

9时56分许，因粉碎太细，检测结果不合格。刘*臣通过对讲机请示生产经理丁*斌并指令丁*波调低气流粉碎机工作参数。

10时许，丁*波操作气流粉碎机第二次粉碎加工。

10时10分许，加工出40公斤成品后再次关机取样检测。

10时26分许，在等待检测结果时，丁*波等人发现气流粉碎机投料口冒出“白烟”，即用对讲机呼叫刘*臣，刘*臣赶赴车间，发现气流粉碎机卸料口下方两包成品正在冒“白烟”，就用灭火器喷成品袋，未达到效果，试图用手将成品袋拉出车间，因温度过高而放弃，即撤至车间东南门外。

10时30分许，甲类车间气流粉碎机发生爆炸。

（二）事故救援情况

事故发生后，杰上杰公司管理人员拨打了119、110、120报警、急救电话，消防救援人员赶到现场处置。受伤人员先后到复旦大学附属金山医院检查治疗。

（三）现场勘查情况

事故现场位于浙江杰上杰新材料有限公司甲类车间。该车间南北长约33.5米，东西宽约9.5米，高约12.6米；南、北和东侧泄爆玻璃全部破碎，甲类车间与丙类车间隔墙南侧有一空洞，东墙南侧防爆门横倒在车间外水泥地上，气流粉碎机粉尘收集装置斜倒在车间南墙外的水泥地上。车间内南半间地面散落一些金属部件，北半间的7#机设备仍在原位，外表无明显损伤；车间南、北和东墙外散落泄爆窗框、玻璃和砖块，部分泄爆窗框散落于公司东围墙外。丙类车间及甲类车间北侧的丙类仓库部分玻璃破碎。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成3人受伤，直接经济损失（设备报废、厂房维修、伤员治疗等）人民币约55万元。

四、专家组事故技术分析、论证结论

（一）浙江省安全生产科学研究院事故技术分析组出具的事故技术分析报告结论为：

本次爆炸事故是气流粉碎机储料仓内的偶氮二异丁腈吸收了来自星型卸料阀、搅拌杆等旋转机械摩擦产生的热能，吸收的热量由于停机状态不能及时传递，导致偶氮二异丁腈在星型卸料阀接触的局部位置热量超过了其发生分解的活化能，而发生热分解反应，放热并产生氮气，从而造成储料仓升温升压爆炸。

同时工艺、设备和操作存在的一些不合理，也是构成了爆炸发生的间接原因。如一次加料和设备构造变径过大容易造成的堵料，增加摩擦能；设备工艺缺少自动控制系统，对旋转机械的电机未进行电流监测和联动；设备储料仓部位未设计有效的降温措施，仓内没有测温报警装置；气流粉碎空气在进入粉碎仓前未进行监测确认；设备操作规程中未对投料量进行规定，未对取样检测的停机操作过程提出相关要求。

技术分析报告排除粉尘爆炸。

（二）专家组对安全设立评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收评价报告完整性进行评估，涉及事故的意见为：

1.嘉兴和邦安全技术有限公司出具的设立安全评价报告存在的主要问题

“主要生产设备一览表”对涉及发泡剂WH系列的生产设备描述过于简单，缺少设备规格型号等信息；项目涉及2种重点监管危险化学品(偶氮二异丁腈、二亚硝基五亚甲基四胺)，评价报告未对重点监管危险化学品安全措施的符合性进行评价，风险辩识不够，措施不当。

2.原山东济宁市化工设计院出具的安全设施设计专篇存在的主要问题

对偶氮二异丁腈缺少高温自分解的辩识，设计采取的措施缺少针对性。

3.浙江泰鸽安全科技有限公司出具的安全设施竣工验收评价报告存在的主要问题

对嘉兴和邦安全技术有限公司出具的设立安全评价报告、原山东济宁市化工设计院出具的安全设施设计专篇未能认真审核，不能发现上述存在的主要问题。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

气流粉碎机储料仓内的偶氮二异丁腈吸收了来自星型卸料阀、搅拌杆等旋转机械摩擦产生的热能，吸收的热量由于停机状态不能及时传递，导致偶氮二异丁腈在星型卸料阀接触的局部位置热量超过了偶氮二异丁腈发生分解的活化能，导致偶氮二异丁腈发生热分解反应，放热并产生氮气，从而造成储料仓升温升压爆炸。

发生事故的气流粉碎机用于粉碎偶氮二异丁腈属设备不匹配，其生产工艺不合理。

2.间接原因

（1）杰上杰公司气流粉碎机操作规程制定不全面、不精准、不科学；相关技术人员对偶氮二异丁腈的理化性质掌握不透彻；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 。

（2）杰上杰公司法定代表人罗*华未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：爆炸。

六、事故责任的认定及处理建议

1.杰上杰公司用于粉碎偶氮二异丁腈的设备不匹配、工艺不合理；气流粉碎机操作规程制定不全面、不精准、不科学；相关技术人员对偶氮二异丁腈的理化性质掌握不透彻；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

鉴于该项目固有安全风险大，生产过程相关参数控制困难，提请嘉兴市应急管理局终止该企业危险化学品建设项目安全许可。

2.杰上杰公司法定代表人罗*华未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

3.提请嘉兴市应急管理局对嘉兴和邦安全技术有限公司、浙江泰鸽安全科技有限公司进行约谈。同时提请嘉兴市应急管理局协调必威体育官方网站 主管部门对济宁市化工设计院有限责任公司进行约谈。

4.责成独山港经济开发区管委会向市政府作出书面检查，并由市政府组织约谈。

5.责成独山港经济开发区管委会对负有监督管理责任的有关工作人员诫勉谈话、提醒谈话，并将处理结果报应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

1.杰上杰公司及其负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，细化安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故隐患排查治理制度；在生产活动过程中使用的设备和工艺应当符合安全生产要求，加强安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.独山港经济开发区管委会要落实安全生产属地责任，强化红线意识底线思维，要加强园区配套设施建设和封闭管理，实施园区“五个一体化”管理；要配齐配强园区专职安全监管人员，提高安全监管专业能力，强化日常安全监管工作；要加快推进园区应急救援体系建设，推动园区内危险化学品生产、储存企业单独或联合建立专业应急救援队伍；要引进第三方技术服务，加强特殊作业的现场监护，分级分类管控安全风险，消除各类安全隐患，实现化工园区安全发展。

3.其他各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，开展安全生产隐患集中排查整治专项行动，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。并将本次事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。