2017年4月1日8时46分许，永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊一台压铸机发生爆炸事故，操作工谭元捌在爆炸中烧伤，当日经由永康人民医院转送金华中心医院进行抢救，于2017年4月3日死亡。死者谭元捌，男，侗族，36岁，贵州省天柱县石洞镇**村人，是永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊的压铸机操作工。事故造成直接经济损失约31.5万元。

当日市安监局接110指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、质监局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料及监控视频，结合专家技术分析意见综合研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况及设备概况

（一）事故单位情况

1、姚兆波压铸机加工作坊，于2016年10月搬入永康市西城街道西街村汤店山工业区，主要从事铝制品压铸加工，未办理《营业执照》，有员工四名，车床两台，台钻一台，压铸机两台，分别为180吨温州天驰产的压铸机和160吨安徽蚌埠产的压铸机。发生事故的压铸机为180吨温州天驰产的压铸机。

2、姚兆波，男，汉族，浙江永康人，初中文化，系永康市西城街道西街村汤店山工业区压铸机加工作坊的经营者。

（二）事故设备概况

事故设备名称为卧式冷室压铸机，生产厂家为温州天驰机械有限公司，产品型号TDC180型，该设备于2009 年左右购买，运行使用约 8 年左右，该型号压铸机采用电气、液压联合控制，具有手动与自动循环两种工作程序。合模采用曲肘扩力机构，压射采用三级速度、一级增压的四级压射机构，压射、增压可分别单独控制、调节。液压系统采用比例阀控制，电气采用PLC 控制。

二、事故发生经过

2017年4月1日，根据监控录像显示结合相关人员笔录了解，压铸机操作工谭元捌当日上午8时30分之后开始进行压铸机的加工操作，监控录像上显示谭元捌在8时36分、8时38分、8时42分这三个时间点分别对该压铸机控制柜进行了调整操作，监控录像在8时46分由于发生爆炸失去了画面。爆炸发生之后谭元捌被姚兆波从车间内救出，救出时其全身衣物均被烧毁，随即将其送至永康市第一人民医院抢救，后因烧伤严重转至金华中心医院救治，于2017年4月3日死亡。

三、死亡原因、技术分析及现场勘验情况

（一）事故现场勘验情况：发生事故的地点位于永康市西城街道西街村汤店山工业区，该厂房为单层人字顶瓦房，现场有两台压铸机，其中一台被爆炸发生时倒下的隔墙半掩埋，另一台发生爆炸的压铸机两只氮气气瓶因爆炸脱离快压射机构，散落在压铸机附近，链接气瓶的快压射机构因爆炸被炸飞，未在现场及周边发现，压铸机正上方房顶形成泄爆口，瓦片大面积掉落，四周门窗均被炸毁，压铸机边有铝合金熔炉。

（二）浙江省金华市中心医院死亡记录表明，谭元捌死亡原因为：多处烧伤Ⅱ度-Ⅳ度85%，吸入性损伤，爆震伤，呼吸衰竭，高钾血症，肾功能不全多脏器功能衰竭。

（三）经事故调查组的委托，浙江省特种设备检验研究院对永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊4.1爆炸事故做出以下技术分析结论：

1、技术分析总结：通过对压铸机爆炸部位的压射机构的工作原理，现场监控视频录像，快压射蓄能器端部，以及气瓶外表面宏观检查、内表面内窥镜检查、气瓶壁厚检测、瓶口螺栓检查、螺栓剖面金相等项目的分析，可以得到以下几点：（1）从视频中可以明显看到操作员谭元捌在事故前调整了压铸机的控制油阀，提升了压铸机的系统压力，缩短了压铸机的快速压射、增压过程的时间，存在误操作。（2）气瓶在压铸机日常运行过程中，液压油通过快压射蓄能器内的活塞密封面流入气瓶，同时由于气瓶是瓶口向上装设，液压油流入气瓶后，与瓶内的灰尘一起在瓶壁上形成油灰混合物，该混合物与液压油在重力的作用下，逐步堆积在瓶底。（3）气瓶整体壁厚正常，未发生腐蚀减薄。对气瓶外表面进行宏观检查、整个气瓶外表面存在烟熏痕迹，说明气瓶曾经受到过闪爆。通过内表面内窥镜检查，气瓶内部无表面缺陷、腐蚀凹坑，壁厚未出现明显减薄，内表面无明显燃烧痕迹，从而说明气瓶内部未发生过化学燃烧。（4）压射机构断裂的12根螺栓应是受到同一个超过螺栓强度极限的应力作用而发生拉伸断裂。螺栓发生断裂后，法兰面松脱，导致气瓶内部的高压氮气从该部位喷射而出，瓶内压力骤降，残留在气瓶内的液压油同时瞬间汽化，并被高压氮气一起带出，在空气中形成油气云，此油气云遇到空气并被压铸机附近的铝合金熔炉点燃，形成闪爆。螺栓断口受到高温作用，致使锐利边缘的金属发生熔化，待金属冷却后，形成了圆滑的断口。（5）这12根螺栓断面上还发现了一层黑色的油状物质，这些油状物质均匀包裹在断面上，应是螺栓发生断裂后再附着上去，这也说明气瓶内存在泄漏的液压油，并且该残留的液压油汽化后随着冲出的氮气被带出并最终附着在螺栓上。

2、事故原因分析：（1）从气瓶内窥镜检查情况看，该事故压铸机附属气瓶中残存有油灰混合物，说明快压射蓄能器内的活塞环存在渗漏，当活塞在蓄能器受氮气推动时，液压油通过活塞密封面渗漏到气瓶内，由于该氮气瓶多年未进行过充装，也未进行过倒油清理作业，压铸机在长期运行过程中，氮气瓶内部通过活塞密封面渗漏过来的液压油不断积聚，使得氮气的气相空间不断缩小，氮气压力值持续上升。事发当时，操作员谭元捌因误操作提升了压铸机系统压力，加速了液压油向氮气瓶的渗漏，使得氮气压力值快速上升，当该压力上升到一定程度时，就造成快压射蓄能系统超压，造成法兰螺栓断裂，引发物理爆炸。（2）从螺栓断口推断，当气瓶因法兰螺栓断裂，内部高压氮气瞬间喷射出的同时，瓶内压力骤降，残留在气瓶内的液压油同时瞬间汽化，并被氮气一并带出，在空气中形成油气云，此油气云遇到空气并被压铸机附近的铝合金熔炉点燃，形成闪爆。螺栓断面上的锐利边缘金属受到闪爆的高温作用，发生熔化，待金属冷却后，形成了圆滑的断口。（3）从操作员谭元捌严重烧伤的情况看，谭元捌应是在事故发生时受到氮气瓶内喷射而出的高压氮气与液压油形成的油气云闪爆的影响而受伤。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、谭元捌在事故发生前的较短时间内多次调整了压铸机的控制油阀，提升了压铸机的系统压力，缩短了压铸机的快速压射、增压过程的时间，存在误操作。谭元捌的误操作提升了压铸机系统压力，加速了液压油向氮气瓶的渗漏，使得氮气压力值快速上升，当该压力上升到一定程度时，就造成快压射蓄能系统超压，造成法兰螺栓断裂，引发物理爆炸，内部高压氮气瞬间喷射出的同时，瓶内压力骤降，残留在气瓶内的液压油同时瞬间汽化，并被氮气一并带出，在空气中形成油气云，此油气云遇到空气并被压铸机附近的铝合金熔炉点燃，形成闪爆。

2、快压射蓄能器内的活塞环存在渗漏，当活塞在蓄能器受氮气推动时，液压油通过活塞密封面渗漏到气瓶内，由于该氮气瓶多年未进行过充装，也未进行过倒油清理作业，压铸机在长期运行过程中，氮气瓶内部通过活塞密封面渗漏过来的液压油不断积聚，使得氮气的气相空间不断缩小，氮气压力值持续上升。

（二）间接原因

永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊经营者姚兆波对安全生产所必需的资金投入不足，使用工作年限较长的压铸机进行生产加工，且对该老旧机械设备维护保养不足，未能及时发现快压射蓄能器内活塞渗漏及氮气瓶液压油积聚的情况。

五、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）谭元捌在事故发生前的较短时间内多次调整了压铸机的控制油阀，提升了压铸机的系统压力，缩短了压铸机的快速压射、增压过程的时间，存在误操作。谭元捌的误操作提升了压铸机系统压力，加速了液压油向氮气瓶的渗漏，使得氮气压力值快速上升，当该压力上升到一定程度时，就造成快压射蓄能系统超压，造成法兰螺栓断裂，引发物理爆炸，内部高压氮气瞬间喷射出的同时，瓶内压力骤降，残留在气瓶内的液压油同时瞬间汽化，并被氮气一并带出，在空气中形成油气云，此油气云遇到空气并被压铸机附近的铝合金熔炉点燃，形成闪爆，是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市西城街道西街村汤店山工业区姚兆波压铸机加工作坊经营者姚兆波对安全生产所必需的资金投入不足，使用工作年限较长的压铸机进行生产加工，且对该老旧机械设备维护保养不足，未能及时发现快压射蓄能器内活塞渗漏及氮气瓶液压油积聚的情况，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依照有关安全生产法律法规对其实施行政处罚。

七、整改意见和防范措施

（一）2017年4月1日已由永康市安全生产监督管理局下发《现场处理措施决定书》（永安监管现决〔2017〕13号）责令暂时停产停业，要求其办理相关手续并符合安全生产条件，经安监部门审查同意后，方可恢复生产。

（二）事故的发生，暴露了生产经营单位安全培训不到位，安全意识淡薄，安全管理欠缺，设备维护保养管理不到位，安全操作规程不明确等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）将该起事故通报给辖区内拥有该类压铸机的单位，要求压铸机使用单位做好安全隐患的排查，做到立查立改，杜绝类似事故的发生。